早读 | TKA假体周围感染怎么办？这篇文章帮助你！

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每年全球约60万人行全膝关节置换术（TKA）治疗，来实现纠正关节畸形、改善功能的目的。在全球范围内,成功率很高的膝关节置换手术缓解了终末期膝关节骨性关节炎患者的膝关节疼痛并改善了他们的膝关节功能,提高了生活质量。膝关节置换手术技术经历了40多年的快速发展，已相对成熟。今天早读为大家带来膝关节置换术后假体周围感染的诊断和治疗，值得大家学习参考！

一

假体周围感染（PJI）

灾难性的并发症

• 诊断困难。

• 治疗复杂。

• 花费巨大。

由于术中污染引起

• 皮肤菌群。

• 手术室环境。

• 初次<2%。

• 翻修<10%。

二

常见的微生物

• MSSA，MRSA      金黄葡萄球菌。

• MS&MR                表皮葡萄球菌。

• CNS                       凝固酶阴性葡萄球菌。

• Streptococcus     链球菌。

• Enterococcus       肠球菌。

抗药性细菌

• MRSA

• Vancomycin resistant enterococci

• MRSA with reduced susceptibility to vancomycin

三

生物膜的概念

假体周围感染与机体普通感染不同：涉及到生物膜概念

• 一个微生物细胞结构的聚集。

• 包裹在一个自制的基质里。

• 贴附在生物或惰性表面。

• 生物膜基质-胞外多糖，蛋白质，磷壁酸，脂肪，细胞外DNA。

生物膜的作用

• 防止抗生素渗透。

• 延缓细菌生长（细菌生长得越慢，活性低，抗生素就无法起到作用。

• 不同表型抗性的细菌亚群。

• 基因过度表达。

• 恶劣环境下的应激反应。

• 极端微环境（酸性和厌氧）对抗生素活性的影响。

因此，有了生物膜以后，细菌躲在里面，用药、抗生素甚至打开清创都未必能把生物膜全部去掉，因其顽强附着在假体表面，导致假体周围感染的难治性。

四

假体周围感染的分类

• I型：做手术时不觉得是感染，但术中取一些标本，实验室培养发现有细菌，抗生素治疗观察。

• II型：早期急性的术后感染较为常见。

• III型：做了手术后数年一直没事，但突然假体感染，很有可能是细菌从其他地方进入血液再到关节，例如尿道感染、胆囊感染等。

• IV型：慢性感染术后生物膜已经形成，做保留假体清创的成功几率很低，建议翻修。

五

急性PJI的定义

文献争论不一

• 4周（普遍认同）。

• 6周。

• 3个月。

六

传统诊断方法

根据详细病史及临床表现，结合如下几点进行综合判断

• 疼痛：多为静息性疼痛。

• 血清学：ESR，CRP。

• 关节穿刺。

• 术中活检。

• 常规X线片，同位素扫描…

• 其他…

诊断标准——费城共识

• 窦道。

• 至少两个样本培养阳性。

• 以下至少四个：

（1）、ESR和CRP升高；

（2）、关节液白血球数升高；

（3）、关节液中性粒细胞百分比升高；

（4）、关节内有脓液；

（5）、一个样本培养阳性；

（6）、显微镜400倍高视野下有五个以上中性粒细胞。

ESR&CRP

• 便宜；

• 通用；

• 高敏感度；

• 低风险；

• 如果两者皆阴性——排除感染；（注意：两者均是阳性不代表一定是感染）

• 优良的筛查工具。

关节穿刺

黄金标准

• 通用；

• 便宜；

• 客观。

关节液白细胞

• 3000/uL。

多核百分比

• 60%-80%。

培养

• 穿刺前两周停抗生素。

常规X线片

• 骨膜反应；

• 早期出现的骨吸收；

• 假体与骨水泥之间出现透光带：（1）宽度大于2mm（2）宽度进行性增大；

• 异位骨化。

同位素扫描

• 二线检测；

• 穿刺无关节液；

• ESR/CRP升高，临床高度怀疑感染；

• 阴性结果——帮助排除感染。（阳性未必是感染，也有可能是无菌松动）

术中组织

细菌培养：多样本量

• 有氧；

• 厌氧；

• 结核/真菌。

冰冻切片：高倍视野

• WBC ≥ 5个。

其他诊断

血液

• D-二聚体（Parvizi 2017）。（较少用）

关节穿刺

• 白细胞计数，多核细胞百分比；

• 白细胞酯酶；

• 细菌培养及药敏（血液培养瓶，14天）；

• α - 防御素（Deirmengian 2014，2015），CRP。

七

急性PJI的诊断

八

PJI诊断——小结

• 生物膜——有困难（葡萄球菌）；

• 穿刺无关节液；

• 细菌培养阴性；

• 免疫功能低下；

• 等等……

感染科医生、微生物科医生等等团队合作！

ps：本文为忻振凯教授【膝关节置换术中的细节处理】视频课程中的一课时整理而成，想和教授一样精通膝关节置换术吗？快来开通好医术会员，即可观看完整版视频课程哦！还有更多关节专题课程等你学习！

作者介绍：

忻振凯

香港大学玛丽医院  关节外科主任

忻振凯，香港大学李嘉诚医学院矫形及创伤外科学系副教授，博士生导师，玛丽医院关节外科主任，香港大学深圳医院关节外科主任。香港骨科医学院院士，英国爱丁堡皇家外科医学院院士。现任香港骨科医学院院董；香港骨科医学会会董、荣誉秘书、成人关节重建分会会长；亚太骨科医学会（APOA）财务委员会主席；美国髋膝外科医生协会（AAHKS）国际委员会委员；AORecon国际讲师团成员。
在SCI期刊上发表了逾60篇文章。现为Journal of Orthopaedic Surgery，Knee Surgery & Related Research 和 Annals of Joint杂志编委。是多个国际期刊的审稿员，包括Bone and Joint Journal, Journal of Arthroplasty, International Orthopaedics, Hong Kong Medical Journal等。曾荣获2012年SICOT/CCJR年会关节组最佳论文奖，2013年COA年会中青年关节组最佳论文奖，2016年美国膝学会Insall Traveling Fellowship。