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星期一 2019年7月1日 不忘初心，砥砺前行！ 致医生同行： 欢迎订购《指南解读》会员 致通情达理的癌症家庭： A.单次咨询：300元 B.疾病全程管理（Case Manager）：10000元/年 注：有咨询需求者，请加《指南解读》主编黄医生微信30842121；经济困难者酌情减免！ 甲状腺癌指南 目录 FNA发现滤泡状癌的诊断流程和初始治疗（FOLL-1） 英文版 中文版 脚注： a.滤泡癌的诊断需要有血管或包膜受侵的证据，这些特征不能经FNA确定。分子学诊断可能有助于根据基因特征将滤泡性病变(例如滤泡细胞肿瘤或意义未明的的滤泡性病变[FLUS]）再分类，分析更可能是或更不可能是良性或恶性病变。如果分子学检测结合临床和超声特征提示为乳头状甲状腺癌，特别是伴有BRAF V600E突变时，参见（PAP-1）。分子标志物检测的结果应在结合每位患者的临床、放射学和细胞学特征的背景下谨慎地进行解释。 b.理想的颈部CT成像需要应用含碘对比剂，尽管含碘对比剂将延迟放射性碘治疗。 c.对于声音异常、曾经做过涉及喉返神经或者迷走神经的手术、侵袭性疾病或颈部中央区的病灶体积大的患者，应当行声带运动检查。 d.微浸润癌的特征为：境界清晰伴有镜下包膜和/或几处血管浸润病灶（1-4），通常需要至少10张组织学切片来确定诊断。 e.以前称作包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌，具有乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤（NIFTP）已被重新分类，仅需要行腺叶切除术。建议进行持续监测。 f.见TSH抑制原则（THYR-A）。 术后评估（FOLL-2） 英文版 中文版 脚注： f.见TSH抑制原则（THYR-A）。 g.如果考虑放射剂量测定，131I是首选的药物。 甲状腺全切术后开始放射性碘治疗的考虑（FOLL-3） 英文版 中文版 脚注： d.微浸润癌的特征为：境界清晰伴有镜下包膜和/或几处血管浸润病灶（1-4），通常需要至少10张组织学切片来确定诊断。 h.在甲状腺全切术后6-12周检测Tg值。 i.如果术前未行影像学检查，考虑行术后超声检查（包括中央区和颈侧区淋巴结）。 j.为了排除存在明显的正常甲状腺残留或者肉眼可见的肿瘤残留以及检查是否有临床明显的远处转移，应考虑行额外的横断面影像学检查（如颈部CT或MRI平扫+增强扫描以及胸部CT平扫+增强扫描） 基于临床病理特征考虑行放射性碘治疗（FOLL-4） 英文版 中文版 脚注： k.可以使用低剂量131I（1-3mCi）替代。 l.虽然这种情况下，在NCCN成员机构中一般常规进行清甲前诊断扫描，但专家组推荐（2B类证据）基于病理、术后Tg、术中发现和可利用的影像学资料，选择性进行清甲前诊断性扫描。此外，对于存在RAI-高摄取远处转移高风险的患者，还应考虑行放射量测定检查。经验性RAI剂量可能超过GFR降低患者的最大可耐受水平。透析患者需要特殊处理。 m.对于儿童患者，放射性碘治疗的活性应做适当调整。 n.对于T1b/T2(1-4cm),cN0期患者，如果应用放射性碘治疗，推荐在rhTSH刺激或者甲状腺素撤药后应用30 mCi 的碘131治疗（1类证据）。 30 mCi 剂量的碘131也可以考虑（2B类证据）应用于T1b/T2 (1-4 cm),小体积N1a（淋巴结转移个数少于3-5 个，转移淋巴结直径<5><4> 已知或疑似远处转移（FOLL-5） 英文版
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脚注： l.虽然这种情况下，在NCCN成员机构中一般常规进行清甲前诊断扫描，但专家组推荐（2B类证据）基于病理、术后Tg、术中发现和可利用的影像学资料，选择性进行消融前诊断性扫描。 此外，对于存在RAI-高摄取远处转移高风险的患者，还应考虑行放射量测定检查。经验性RAI剂量可能超过GFR降低患者的最大可耐受水平。透析患者需要特殊处理。 o.评估肉眼可见转移灶可能的替代疗法（例如手术切除、外放疗），以防止由于疾病进展或TSH受刺激而引起的侵犯/压迫重要结构或出现病理性骨折。 p.123I避免顿抑效应并且有良好的成像特性；低活性（1-3 mCi）的131I使顿抑效应最小化并且具有更长的物理半衰期，这将允许行延迟成像以提高病灶检出率，同时允许在考虑剂量最大化的情况下行剂量测定。 q.对于可能存在长期甲状腺功能减退风险的老年患者，可用rhTSH。 r.对于存在RAI-高摄取远处转移高风险的患者，考虑行放射量测定检查。 监测和发现异常的处理（FOLL-6） 英文版
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脚注： s.对于低风险的亚群患者，如果有合理的解释怀疑复发，可仅检查超声。 t.对于疾病残留/复发较高危的一些选择性患者（例如：N1患者），检测刺激性Tg以及考虑同时行诊断性放射性碘显像。 u.见NCCN癌症生存者指南。 v.一般而言，如果在131I治疗后6-12个月进行的123I或低剂量131I（1-3mCi）全身诊断性成像检查随访中，结果为阴性或显示与治疗前扫描相比摄取降低，则认为肿瘤是碘反应性的。建议使用与治疗前扫描和治疗相同的制剂和成像方法。此外，通过CT/MRI了解已知的碘聚集病灶的体积变化和通过未受刺激或受刺激的甲状腺球蛋白水平的降低情况来评估对131I治疗的疗效反应。 w.如果有大的可能接受放射性碘治疗，建议停用外源性甲状腺素。如果不可行，建议使用rhTSH。 疾病复发（FOLL-7） 英文版
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脚注： f.见TSH抑制原则（THYR-A）。 r.对于存在RAI-高摄取远处转移高风险的患者，考虑行放射量测定检查。 v.一般而言，如果在131I治疗后6-12个月进行的123I或低剂量131I（1-3mCi）全身诊断性成像检查随访中，结果为阴性或显示与治疗前扫描相比摄取降低，则认为肿瘤是碘反应性的。建议使用与治疗前扫描和治疗相同的制剂和成像方法。此外，通过CT/MRI了解已知的碘聚集病灶的体积变化和通过未受刺激或受刺激的甲状腺球蛋白水平的降低情况来评估对131I治疗的疗效反应。 x.如果颈中央区出现复发，术前行声带评估。 放射性碘难治的局部复发、晚期和/或远处转移患者的治疗（FOLL-8,9） FOLL-8 局部复发/持续性病灶、软组织转移、骨转移 英文版
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脚注： f.见TSH抑制原则（THYR-A）。 y.拉罗替尼被FDA批准用于NTRK基因融合阳性的晚期实体瘤患者。 z.狄诺塞麦和静脉输注双膦酸盐可能与严重的低钙血症相关；甲状旁腺功能减退症和维生素D缺乏症患者风险增加。 aa.在一亚组患者（年龄超过65岁）中，与安慰剂相比，乐伐替尼显示出总体生存获益。 Brose MS, Worden FP, Newbold KL, et al. Effect of age on the efficacy and safety of lenvatinib in radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer in the phase lll SELECT trial. J Clin Oncol 2017;35:2692-2699. bb.对于每个患者，是否使用乐伐替尼（首选）或索拉菲尼治疗应根据可能的疗效及合并症来进行个体化决策。 cc.激酶抑制剂治疗可能不适用于病情稳定或进展缓慢的惰性疾病患者。见激酶抑制剂治疗原则（THYR-B）。 dd.如果没有临床试验可以入组或者不适合入组，可以考虑应用市售的小分子激酶抑制剂（例如：阿西替尼、依维莫司、帕唑帕尼、舒尼替尼、凡德他尼、威罗菲尼[BRAF-阳性]、达拉菲尼[BRAF-阳性]或者卡博替尼[所有均为2A类证据]) 。 ee.细胞毒类化疗药已被证明仅有轻微的疗效，尽管大多数研究规模较小，证据力度不足。 ff.酒精消融、冷冻消融、RFA（射频消融）等。 FOLL-9 中枢神经系统转移 英文版
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脚注： bb.对于每个患者，是否使用乐伐替尼（首选）或索拉菲尼治疗应根据可能的疗效及合并症来进行个体化决策。 cc.激酶抑制剂治疗可能不适用于病情稳定或进展缓慢的惰性疾病患者。见激酶抑制剂治疗原则（THYR-B）。 dd.如果没有临床试验可以入组或者不适合入组，可以考虑应用市售的小分子激酶抑制剂（例如：阿西替尼、依维莫司、帕唑帕尼、舒尼替尼、凡德他尼、威罗菲尼[BRAF-阳性]、达拉菲尼[BRAF-阳性]或者卡博替尼[所有均为2A类证据])。 ee.细胞毒类化疗药已被证明仅有轻微的疗效，尽管大多数研究规模较小，证据力度不足。 gg.在与神经外科和放射肿瘤科医生协商讨论之后；关于乐伐替尼或索拉非尼对脑转移患者疗效的数据不足。 END |
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