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医案惊奇第6期|年轻女子得怪病,辗转7月终确诊

 shuher 2019-07-01

一天,我们科里的医生还是像往常一样忙碌着,但在今天的新收病人中,有一个比较特别的病人,这个病人是因“体检发现全身多发淋巴结肿大7月余,咳嗽、咳痰2月余”入院的。

病例简介

陈女士,35岁,平时身体挺健康的,没有呼吸系统方面的病史。7个月前陈女士体检时发现双侧颈部多发淋巴结肿大,当时没有疼痛、发热等不适,所以并没有重视。

6个月前......

陈女士复查肿大的淋巴结仍未消散,于是到广州市某三甲医院求诊,查结核抗体阳性,PPD ,考虑“颈淋巴结结核”,给予了4联抗结核(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)治疗,但症状未好转。

4个月前......

陈女士再次到广州市某肿瘤医院(三甲)求诊,行颈部淋巴结穿刺活检,提示:穿刺组织中见纤维胶原增生,并可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞等炎症细胞背景上见少量核大的细胞,未除外淋巴造血系统肿瘤。因未能明确诊断,患者继续抗结核治疗,症状未见缓解。

2个月前......

陈女士开始出现咳嗽、咳痰,痰液为黄白色痰,伴低热,并有腋窝下淋巴结肿大,无胸痛、心悸,到广州市某结核专科医院复查胸部CT,提示:1、右上中下及左下肺结核;2、颈部、左侧腋窝、纵膈、双肺门淋巴结多发肿大,结合病史考虑淋巴结结核所致可能性大;3、右主、右中间支气管内部欠光整,考虑淋巴结支气管瘘可能;4、右侧少量胸腔积液。行支气管镜检查,提示:左主支气管开口及右中间支气管开口淋巴支气管瘘(结核?),病理提示:支气管粘膜慢性炎伴肉芽组织形成及多量嗜酸性粒细胞浸润,请结合临床排除嗜酸性粒细胞相关性疾病。予继续抗结核治疗,症状仍不见好转。

于是陈女士便来到我们医院求诊,希望可以明确诊断以及治疗方案。近2月来,陈女士偶有低热,体重减轻了约10斤。

入院后完善相关检查

血常规

白细胞:13.00×109/L,中性粒细胞比例81.7%(绝对值:10.62×109/L),嗜酸性粒细胞比例1.4%(绝对值:0.20×109/L);

抗核抗体谱

抗双链 DNA 抗体:可疑(±);ANCA两项、风湿三项未见异常;

痰结核涂片、痰培养

未见异常发现;

肺肿瘤五项

神经元特异性烯醇化酶:25.01ng/mL。

乳酸脱氢酶

219.1U/L;

呼出气一氧化氮水平(FENO)

28ppb;

总IgE(TIgE)

677KU/L;

诱导痰检查

中性粒细胞比例84.75%,巨噬细胞比例13.5%,嗜酸性粒细胞比例1%,淋巴细胞比例0.75%;

鼻窦CT

左侧上颌窦粘膜下囊肿;

胸部CT

右肺及左下肺可见多发斑片状、结节状、团片状密度增高影,最大者位于右肺门区,与右肺门淋巴结分界不清,大小约4.8×6.1cm;右中叶和右下叶支气管变窄;颈部、左侧腋窝及两侧肺门、纵隔多发肿大淋巴结;右侧胸腔少许积液;

注:胸部CT:右肺及左下肺多发斑片状、结节状、团片状影,可见部分支气管播散病变;两侧肺门、纵隔多发肿大淋巴结,未见明显钙化。

经纤支镜活检病理

(鼻粘膜)送检支气管粘膜,局灶上皮脱落,基底膜增厚,粘膜下充血水肿,淋巴细胞及个别嗜酸性粒细胞浸润,组织改变为粘膜慢性炎。(右主末端)送检支气管粘膜组织,部分粘膜上皮鳞状化生,粘膜下淋巴细胞及大量嗜酸性粒细胞浸润,小血管周围可见大量嗜酸性粒细胞浸润,小血管壁似有坏死。特殊染色:PAS(-)、AB(-)、革兰氏(-)、抗酸(-)、六胺银(-),组织改变为嗜酸性粒细胞相关性肺疾病;

骨髓穿刺

反应性增生骨髓象,未见明显异常特殊细胞。

骨髓活检

送检骨髓组织增生活跃,粒红系比例明显升高,粒红系增生均以中晚幼阶段为主,巨核系可见,以成熟分叶核为主,并见较多嗜酸性粒细胞,特殊染色:Fe(-)、PAS( )、Ag( )

总结病史如下:

患者为青年女性,慢性病程,发现多发淋巴结肿大,IgE明显增高,肺部多发病变,鼻黏膜、支气管粘膜、淋巴结及骨髓组织均有嗜酸性粒细胞增多,多次经支气管镜活检、淋巴结活检等未能明确诊断,且经过经验性抗结核治疗无好转。

我    科    诊    治    过    程     

目前患者经历了四家医院,做过四次活检,都未明确诊断,遇到“山重水复疑无路”的困境,这时候张清玲主任给我们查房并分析了病情,该患者的诊断要考虑如下:

1、淋巴结结核:

好发于免疫力低下的人群,常有结核病接触史,慢性结核中毒症状,如消瘦、低热、盗汗、纳差等,常侵犯全身多部位淋巴结。血液学检查、影像学、病原学检查、病理活检以及经验性抗结核治疗等也是淋巴结结核鉴别诊断的重要方法。该患者从症状及辅助检查上未能排除结核,但目前多次检查均无病原学及病理学依据,且用经典的4联抗痨方案诊断性抗结核治疗无效,故考虑淋巴结结核可能性小,不排除耐药结核可能。因此入院后已停用抗结核治疗,继续积极在病原学及病理学上排查结核。

2、嗜酸细胞增生性淋巴肉芽肿:

又称木村病,血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多(angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia),在临床上较少见,它是一种病程长、原因不明的一种慢性良性疾病,好发于青中年男性,国内报告本病发病年龄以20-40岁多见。嗜酸细胞增生性淋巴肉芽肿早期症状不典型,一般以淋巴结肿大(多见于颏下、下颌下、颈部之浅表淋巴结),血清IgE升高,血液或骨髓中出现嗜酸细胞增多为特点。对于该患者,需考虑该病,但该病确诊需依靠病理活检。因此,我们也需要继续寻求病理学依据。

3、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA):

该病的分类诊断标准包括:(1)哮喘样表现;(2)外周血嗜酸性粒细胞大于10%;(3)单发或多发神经病变;(4)非固定性肺浸润;(5)鼻窦病变;(6)血管外嗜酸性粒细胞浸润,符合4条或以上可诊断EGPA。该患者存在IgE明显增高,肺部浸润影,鼻黏膜、支气管黏膜、淋巴结及骨髓组织嗜酸性粒细胞增多明显,支气管粘膜病理见小血管周围大量嗜酸性粒细胞浸润,小血管壁似有坏死,该病理符合EGPA的病理表现。但该患者血嗜酸性粒细胞不高,多发淋巴结明显肿大,无鼻部症状及喘息,未发现鼻窦炎和神经病变。临床医生看病理结果一定要结合患者临床情况分析,对于该患者虽然病理符合,但患者病程发展过程不符合EGPA,且EGPA不会表现为如此明显的多发淋巴结肿大,该患者也不符合EGPA分类诊断标准,故暂不考虑EGPA的可能。

4、淋巴瘤:

淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织,淋巴瘤的全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位。最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。淋巴瘤的病理常伴有各种细胞成分和毛细血管增生,因此病理活检经常会出现阴性结果,必要时,需要多次多部位活检。对于该患者,我们不排除淋巴瘤可能,考虑到淋巴瘤患者易合并肠道淋巴结病变,有肠穿孔风险,因此,对于该患者,从入院次日起,已嘱咐患者流质饮食。

5、结节病:

结节病(Sarcoidosis)是以多脏器非干酪性肉芽肿形成为特征的多系统疾病。多见于中青年,女性患病率稍高。最常侵犯肺和双侧肺门淋巴结,其次是皮肤和眼,其他如肝、脾、肾、骨、关节、肌肉、神经系统、心脏和骨髓等也可累及。大多数患者伴有非特异性症状如疲劳、无力、体重减轻、食欲减退、发热或多汗等。多数结节病累及肺、纵隔及浅表淋巴结,肺门、纵隔淋巴结及肺实质受累最为常见,约占90%以上。主要表现为咳嗽、少量咳血,严重时出现胸闷、气促。约2/3结节病患者对5IUPPD皮试无反应或呈弱反应。结节病的肺门纵膈淋巴结肿大表现为两侧对称,大小一致,不融合,密度均匀,偶有钙化,增强扫描时呈弥漫性强化,但很少造成支气管狭窄,肺部表现呈多发结节影、肺泡实变影、网状阴影等,晚期呈间质纤维化。结节病在肺部病理中阳性率较高。虽然结节病病理中可见嗜酸性粒细胞增高,但结合上述特点,我们该患者暂不考虑结节病可能。

6、IgG4相关性疾病

IgG4相关性疾病(IgG4 related disease,IgG4-RD)是一类原因不明的慢性、进行性炎症伴纤维化和硬化的疾病。主要特征为血清IgG4水平显著增高,受累器官组织由于大量淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润伴纤维化而发生肿大或结节/硬化性病变。我们该患者症状、淋巴结肿大、IgE升高、肺部CT及病理中存在嗜酸性粒细胞浸润均支持IgG4相关性疾病可能。但IgG4相关性疾病病理中受累组织会出现明显的淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化,从目前多次活检均无该病理表现,暂不考虑。

综合以上分析,患者确诊仍需依赖病理活检,且细针穿吸细胞学检查结果不可靠。因此我们给陈女士安排了完整的淋巴结活检术,同时与外科及B超室充分沟通后,结合B超下超声检测声像图明显异常处取了左颈部淋巴结进行活检。

几天后,陈女士淋巴结活检结果回报,最终诊断为经典型霍奇金淋巴瘤,结节硬化型。

注:经典型霍奇金淋巴瘤,结节硬化型。免疫组化(3#):CD3(-)、CD20(-)、PAX5(弱 )、Ki-67( )、CD30( )、CD15( )、Mum1( )、LCA(-)、OCT2(-);EBV原位杂交结果:EBER(-)

明确诊断后,陈女士转到了血液科进行化疗,6个月后复查胸部CT情况如下:

注:胸部CT:右肺及左下肺多发斑片状、结节状、团片状影基本消失,右肺散在少量小结节、小斑片影;两侧颈部、锁骨上区、左侧腋窝、纵隔、两肺门多发肿大淋巴结较前缩小、减少

霍奇金淋巴瘤lymphoma,HL

是淋巴瘤的一种独特类型,为青年人中做常见的恶性肿瘤之一,男性多于女性,男女之比为 1.4∶1~1.3∶1。

HL起源于生发中心的 B 淋巴细胞,病理组织发现Reed–Sternberg(R-S)细胞是HL的特点。形态学特征表现为正常组织结构破坏,在混合性细胞背景中散在异型大细胞,如 R-S细胞及变异型 R-S 细胞。典型 R-S细胞为双核或多核巨细胞,核仁嗜酸性,大而明显,细胞质丰富;若细胞表现为对称的双核时则称为镜影细胞。HL出现反应性嗜酸细胞增多发生率为15%。

治疗需根据患者的病理亚型和预后相关评估、分期综合分析,选择化疗、靶向治疗、生物免疫治疗、放疗及自体干细胞移植等进行综合治疗。

张清玲主任点评

在该病例中,先是考虑淋巴结结核,抗结核治疗效果欠佳,后考虑嗜酸细胞增生性淋巴肉芽肿等可能,到最后才明确诊断为霍奇金淋巴瘤,诊断时间跨度长,诊断难度大。对于该类病例,我们需要注意:

1.淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位,最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。如有以上述症状的患者应予以重视,要考虑到淋巴瘤可能,淋巴瘤病理活检经常会出现阴性结果,必要时,需要多次多部位活检。与B超室及外科医生充分沟通,取完整的血流丰富,淋巴门消失的淋巴结,有利于提高活检阳性率。

2. 近年来肺部嗜酸性粒细胞浸润在临床中越来越多见,其病因组成复杂,涉及呼吸科、变态反应科、血液科、风湿科、感染科等多个学科,诊断及治疗困难,需要多学科合作。


作者介绍

张筱娴 主治医师

广州医科大学附属第一医院呼吸内科哮喘与呼吸免疫(过敏)专业组主治医师,医学硕士,主要研究方向:重症哮喘与嗜酸粒细胞相关性肺疾病。参加多项教育部、省市级科研课题,国内外发表学术论著数篇

张清玲 主任医师

广州医科大学第一附属医院呼吸内科主任医师、教授

中华医学会呼吸病学分会第十届委员会工作秘书

中华医学会呼吸病学分会第十届委员会哮喘学组委员

 中国医师协会呼吸医师分会哮喘与变态反应工作委员会委员

中华医学会海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会委员

广东省医师协会呼吸科医师分会常委

广东省医学会呼吸病学分会哮喘学组委员

欧洲呼吸协会会员

美国胸科协会会员

国际呼吸杂志编委

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