2019糖尿病肾病指南列降脂为重要任务

转自《国际糖尿病》

2019年1月，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组制定并发布了新版《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》，该指南结合近年来糖尿病肾脏疾病（DKD）的研究进展，对2014版共识进行了更新，旨在进一步规范我国DKD的诊治。

不可忽视的糖尿病并发症——糖尿病肾病

DKD是糖尿病的主要微血管并发症之一，是慢性肾脏病（CKD）的重要病因。临床上DKD以持续性白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值，UACR＞30 mg/g，持续超过3个月）和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降（GFR＜60 ml·min-1·1.73 m-2）为主要特征，可进展为终末期肾病（ESRD）。研究显示，糖尿病患者发展为ESRD的发生率约为每年1%，合并大量白蛋白尿者ESRD的发生率接近6%[2]，20%~40%的糖尿病患者合并DKD[3]。DKD严重影响患者生活质量，增加经济负担。因此，加强DKD防治，重视预防和延缓DKD的发生发展具有重大意义。

糖尿病肾病防治，他汀降脂必不可少

大量研究显示，糖尿病患者合并DKD后，心血管风险显著升高[4,5]，多数DKD患者死于心血管疾病（CVD），并非ESRD。由此可知，加强DKD患者的心血管多重危险因素管理，对于改善DKD患者的预后以及降低心血管事件的发生至关重要。在众多危险因素中，血脂是CVD最重要的可控危险因素，良好的血脂管理可改善DKD患者预后[6]。

新版糖尿病肾病防治指南提出：若无禁忌证，推荐非透析DKD患者的调脂首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），首选他汀类药物。他汀对肾功能无不良影响，在患者可耐受的前提下，推荐DKD患者接受他汀降脂治疗。

DKD患者血脂治疗目标为：有ASCVD病史或eGFR<60 ml·min-1·1.73m-2 等极高危患者LDL-C水平＜1.8 mmol/L，其他患者应＜2.6 mmol/L。

他汀类药物全方位延缓DKD进展

2012年KDOQI更新的关于糖尿病和CKD的指南[7]推荐使用降低LDL-C的药物，如他汀类药物可降低糖尿病以及CKD患者（包括肾脏移植的CKD患者）发生心血管事件的风险。CARDS研究[8]是迄今唯一针对糖尿病患者的他汀临床终点研究，纳入40~75岁的糖尿病患者，平均随访3.9年，结果显示：阿托伐他汀可使糖尿病患者主要心血管事件降低37%。PLANET I研究[9]应用大量临床数据和统计学分析，深入探讨了血脂管理对糖尿病肾病的重要影响，结果发现相对于其他药物，阿托伐他汀可大大降低糖尿病肾病的肾损伤（与基线相比，阿托伐他汀组UPCR显著降低12.6%，P=0.033），而对肾功能影响小（阿托伐他汀组eGFR较基线下降无统计学差异）。2015年发表的KDOQI会议报告[10]还指出，持续使用他汀的患者一旦开始透析也不必停用；对于未透析的患者，有或没有蛋白尿及DKD都不影响他汀的作用。对于肾功能不全的患者，阿托伐他汀无需调整剂量（见表1）[11-14]。

表1.各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明

糖尿病患者他汀降脂治疗达标，请牢记2618

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）[15]提示，LDL-C是糖尿病患者发生CVD的首要危险因素。指南强调，降低LDL-C可显著降低心血管事件风险，LDL-C为糖尿病患者降脂治疗的首要目标[16]。2017中国2型糖尿病防治指南明确指出[17]，无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史的糖尿病患者，属于心血管高危人群，LDL-C应控制在2.6 mmol/L以下；而有明确ASCVD病史的糖尿病患者，属于极高危人群，LDL-C应控制在1.8 mmol/L以下。此外，对于糖尿病合并靶器官损害如蛋白尿、斑块者，同样属于极高危人群，LDL-C应控制在1.8 mmol/L以下[18]。

参考文献

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1.TuttleKR, BakrisGL, BilousRW, et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA consensus conference[J]. Am J Kidney Dis, 2014, 64(4):510-533

2.RosolowskyET, SkupienJ, SmilesAM, et al. Risk for ESRD in type 1 diabetes remains high despite renoprotection[J]. J Am Soc Nephrol, 2011, 22(3):545-553

3.AfkarianM, ZelnickLR, HallYN, et al. Clinical manifestations of kidney disease among US adults with diabetes, 1988-2014[J]. JAMA, 2016, 316(6): 602-610

4.MatsushitaK, CoreshJ, SangY, et al. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2015, 3(7):514-525

5.RawshaniA, RawshaniA, FranzénS, et al. Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2018, 379(7):633-644

6.MärzW, GenserB, DrechslerC, et al. Atorvastatin and low-density lipoprotein cholesterol in type 2 diabetes mellitus patients on hemodialysis[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2011, 6(6):1316-1325.DOI:10.2215/CJN.09121010

7.KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update

8.Colhoun HM,et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):685-96

9.Dick de Zeeuw, et al. Renal effects of atorvastatin and rosuvastatin in patients with diabetes who have progressive renal disease (PLANET I): a randomised clinical trial.Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-90

10.Molitch ME,et al.Diabetic kidney disease: a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Kidney Int. 2015 Jan;87(1):20-30

11.阿托伐他汀产品说明书. 2018年04月02日版.

12.力清之®产品说明书. 2014年09月13日版.

13.舒降之®产品说明书. 2015年10月21日版.

14.可定®产品说明书. 2016年08月30日版.

15.Turner RC. et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ 1998;316:823-828

16.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志. 2016;31(10):937-953

17.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67

18.Catapano AL,et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016 Oct 14;37(39):2999-3058.

专家简介

李启富

博士，二级教授，博士生导师。

重庆医科大学附一院内分泌科主任。

重庆市糖尿病中心主任。

中华医学会糖尿病分会常委。

中国医师协会分泌代谢科医师分会常委。

重庆医师协会分泌代谢科医师分会会长。

重庆市首批医学领军人才。

重庆市有突出贡献中青年专家。

获国家自然科学基金等共20余项。

发表论文SCI 50余篇（如Diabetes Care, Hypertension, JCEM）。

研究方向：原醛症，糖尿病肾病。