NCCN 前列腺癌临床实践指南2019.2版(8)

2019-07-02  了无一客

 星期四                 

            2019年6月27日   


前列腺癌指南

目录


免疫治疗和化疗原则PROS-G

PROS-G,1/2

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M1期去势初治前列腺癌的系统治疗

●基于ECOG 3805(CHAARTED)试验的结果,大体积、未接受过ADT、有远处转移的前列腺癌患者应考虑接受ADT(见PROS-F)和多西他赛治疗。在这项研究中,790位患者被随机分配为2组,一组接受6个周期每3周给药一次的多西他赛(75mg/m2)加地塞米松治疗联用ADT,另一组单纯接受ADT。在大体积病变患者(定义为4处或更多处骨转移,包括一处轴外骨骼病变或内脏转移)的多数亚群中,观察到总生存期获得17个月的改善(HR 0.60;P=0.0006)。使用多西他赛治疗组,PSA反应、至临床进展时间和至复发的时间都观察到有改善。接受6个周期多西他赛治疗发生的毒性包括疲劳、神经病变、口腔炎、腹泻和伴或不伴发热的中性粒细胞减少。髓系生长因子的使用应基于发生中性粒细胞减少性发热的风险遵循《NCCN造血生长因子指南》。多西他赛不应用于无远处转移的前列腺癌或小体积的转移性前列腺癌患者,因为在ECOG研究或与之类似的欧洲(GETUG-AFU15)试验中,该亚组的生存期均未显示出有改善。

M1期CRPC的系统治疗

●化疗

►多西他赛+同步使用类固醇

◊同步使用类固醇的方案包括:“在化疗当天使用地塞米松”或“泼尼松 qd”

►卡巴他赛+同步使用类固醇

◊同步使用类固醇的方案包括:“在化疗当天使用地塞米松”或“泼尼松 qd”

●基于在有症状mCRPC患者中进行的3期临床试验的数据,推荐将“多西他赛+同步使用类固醇,每3周给药一次”作为首选的一线化疗选择。在不适合接受以多西他赛为基础的方案治疗的有症状患者中,进行了镭-223治疗的研究,结果显示可改善患者的总生存期。研究发现阿比特龙和恩杂鲁胺能够延长多西他赛治疗中出现进展的患者的生存期(见PROS-F)。“米托蒽醌+强的松”有可能提供姑息疗效,但未显示能够延长生存期。

●只有每3周给药一次的多西他赛方案显示出有生存期获益。应当根据对获益和毒性的评估来决定治疗的持续时间。在确定基于多西他赛的化疗方案的生存优势的关键临床试验中,如果没有出现疾病进展以及未出现禁忌用药的毒性,患者可接受最多10个周期的治疗。

●基于近期研究结果显示卡巴他赛在mCRPC中的临床活性,对于不适合接受多西他赛治疗或不能耐受多西他赛治疗的患者,应考虑接受“卡巴他赛+同步使用类固醇”治疗。与接受多西他赛治疗相比,接受卡巴他赛治疗的患者发生周围神经病变的几率较低,特别是在采用20mg/m2的给药剂量时(12%Vs.25%),并且可能适用于先前存在轻度周围神经病变的患者。当前的数据不支持卡巴他赛有比多西紫杉醇更好的疗效。

●PSA升高不应作为评估疾病进展的唯一标准。疗效评估应当结合临床和影像学标准来确定。

●在一项三期试验(TROPIC)中显示,卡巴他赛25mg/m2联合同步使用类固醇,对比“米托蒽醌+泼尼松”,可延长总生存期、PFS、提高PSA和影像学缓解率,已被FDA批准用于多西他赛治疗后的二线治疗。该剂量的毒性显著,包括发热性中性粒细胞减少症、严重腹泻、疲劳、恶心/呕吐、贫血、血小板减少、败血症和肾衰竭。最近的一项试验(PROSELICA)比较了“卡巴他赛25mg/m2,每3周给药一次”方案和“卡巴他赛20mg/m²,每3周给药一次”方案。卡巴他赛20 mg/m2组的毒性较小,发生发热性中性粒细胞减少症、腹泻和疲劳的频率较低。与25mg/m2组相比,20mg/m2卡巴他赛组PSA缓解率明显降低,但影像学缓解率没有明显降低,无进展生存期和总生存期也没有明显缩短(13.4个月Vs.14.5个月)。对于先前尽管使用过多西他赛但是疾病仍然进展的mCRPC患者,卡巴他赛起始剂量可以是20mg/m2或25mg/m2。卡巴他赛20mg/m2,与强的松联用被推荐为体质虚弱或不大适合化疗和有粒细胞减少性发热高风险的患者。卡巴他赛25mg/m2同步联用类固醇可考虑用于体质较好并愿意接受更积极治疗的患者。两组剂量的患者可能都需要使用生长因子支持。

●对于在之前的多西他赛治疗中未显示有明确进展证据的患者,可尝试再度采用多西他赛进行治疗。

●到目前为止,没有证实有任何化疗方案可在卡巴他赛治疗进展后改善生存期或提高生活质量,应当鼓励患者参加临床试验。

PROS-G,2/2

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●围绕难治性CRPC超说明书化疗药物使用的治疗决策,应基于合并症和功能状态以及在知情同意后个体化制定。

●已有研究显示联合用药对比单药序贯治疗没有获益,并且联合用药的毒性更高。

●有关生长因子支持的建议,请参阅《NCCN造血生长因子指南》。

●免疫治疗

►无症状或症状轻微的mCRPC,可考虑进行免疫治疗

►Sipuleucel-T

◊Sipuleucel-T仅适用于无症状或症状轻微,无肝转移,预期寿命> 6个月,ECOG功能状态评分0-1分的患者

◊Sipuleucel-T不推荐用于小细胞/神经内分泌性前列腺癌。

◊一项3期临床试验显示,Sipuleucel-T可使平均生存期从对照组的21.7个月延长到治疗组的25.8个月,使死亡风险下降22%。

◊Sipuleucel-T的耐受性良好,常见的并发症包括畏寒、发热、头痛。

►帕博利珠单抗(适用于MSI-H或dMMR)

◊仅用于进展后至少经过一线用于M1期CRPC的系统治疗的患者的后续系统治疗

骨骼相关事件的预防

●在有骨转移的CRPC患者中,已证明地诺单抗和唑来膦酸可以预防疾病相关的骨骼并发症,其中包括骨折、脊髓压迫、需要进行骨手术或放疗的并发症。

●已证明地诺单抗在预防骨骼相关事件上比唑来膦酸有优势。

●一项三期临床试验评估了唑来膦酸在开始接受ADT治疗骨转移的男性患者中的作用,结果为阴性。

●药物的选择可能取决于潜在的合并症、患者以前是否用过唑来膦酸、物流、和/或费用上的考虑。

►地诺单抗(首选)是经皮下注射给药,每4周给药一次。虽然不需要肾功能监测,但不建议将地诺单抗用于肌酐清除率<30ml>当肌酐清除率<60ml>时,则发生重度低钙血症的风险增加。即使对于肾功能正常的患者,使用地诺单抗者低血钙的发生率是使用唑来膦酸者的两倍,使用地诺单抗的所有患者应定期监测血钙水平,并用维生素D和钙剂治疗。

►唑来膦酸是经静脉滴注给药,每3-4周给药一次或每12周给药一次。剂量取决于每次给药前测定的血清肌酐浓度,剂量必须根据肾功能受损程度进行调整。肌酐清除率<30ml>

●在使用这两种药物的患者中均观察到有骨坏死发生,拔牙、口腔卫生差或使用牙科用具的患者风险增加。在开始唑来膦酸或地诺单抗治疗前,应转介患者行牙科评估。如果需要行侵入性牙科操作,应停用靶向骨骼的治疗,直到牙科医师指示患者已从该牙科手术中完全恢复。

●地诺单抗或唑来膦酸治疗的最佳持续给药时间仍不明。

●地诺单抗用于以前接受过唑来膦酸治疗的患者的毒性特征仍不明。


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END


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