《Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism.》 杂志2019年5月28日在线发表英国和西班牙的Bashari WA, Senanayake R, Fernández-Pombo A, 等撰写的综述《现代垂体腺瘤影像Modern imaging of pituitary adenomas.》（ doi: 10.1016/j.beem.2019.05.002.）。
垂体疾病的决策严重依赖于鞍区和鞍旁的高质量成像。对大多数患者来说，磁共振成像(MRI)是一种研究选项，T1和T2加权序列组合提供了所需的信息，能使手术、放射治疗(RT)和/或药物治疗得以规划和监测长期结果。然而，在某些情况下，标准的临床MR序列是不确定的，需要额外的信息来帮助垂体腺瘤(PA)的治疗选择。本文综述当前建议的垂体腺瘤的成像,检查可供选择的MR序列和/或CT所能提供的额外的评估,并且考虑如何使用功能性/分子成像从而能对一部分原本被认为不适合(进一步)手术和/或放射治疗的病人提供明确的治疗建议。引言尽管垂体腺瘤(PA)几乎都是良性的，但可能与显著的并发症发生率相关，甚至会由于激素分泌超量(如肢端肥大症、库欣综合征）、垂体功能低下和局部肿块占位效应(如由于视交叉受压视力丧失)，而增加死亡率。最近的研究表明患病率要比之前所预计的高出3.5至5倍，在1:1000及1:1500一般人群之间产生临床上明显的肿瘤影响。有可能这仍代表着所记载的数据被低估，据报道，(在尸检中)约14.4%和(在放射影像学中)约22.5%的人群有垂体异常，但并非所有这些都经过正式的内分泌评估。近年来，垂体肿瘤的处理中所有的已有的药物治疗种类显著增加，（如生长激素受体[GHR]拮抗剂的出现,或第二代生长抑素受体配体[SRL]治疗肢端肥大症)。此外,现代放射治疗技术(包括立体定向放射外科)能更精确地以垂体腺瘤为靶区，保留周围结构。然而,对于许多患者的处理，(无论是出于治愈的目的，或为减少肿瘤体积和促进更有效的辅助治疗)，垂体手术仍然是重要的、往往是首要的。因此，即使当手术和/或放疗不被推荐，鞍区和鞍旁区域的良好质量的成像对决策制定是至关重要的。对于大多数患者，这意味着进行专门的垂体磁共振(MR)成像，从而提供腺瘤本身和关键周围结构的重要信息。在少数情况下，垂体计算机断层扫描(CT)是必要的(多数是在不能进行/不能耐受MRI的情况下)。然而，当MRI和/或CT对绝大多数病例提供处理的充分信息时，常规临床序列并不总是能可靠地确定新发、持续或复发的腺瘤的部位，从而会减少治愈性手术和/或放射治疗(RT)的机会。因此，几个研究小组已经探索使用替代的MR序列以向不同垂体肿瘤亚型的处理提高信息。此外,我们和其他研究者已经研究了功能性成像的作用(例如使用分子PET示踪剂)，并结合磁共振成像（MRI），以能更为准确地定位垂体腺瘤的位置。本文提供了垂体腺瘤影像学的最新方法的进展，回顾采用特定MR(和/或CT)序列的可能适应症，并考虑如何将分子PET成像技术的进步运用于针对性治疗，，如(再次)经蝶窦手术(TSS)或立体定向放射外科治疗(SRS)，以改善患者的预后。磁共振成像磁共振成像(MRI)是首选的横断面成像方式，以确定垂体腺体内及鞍旁周围区域的病灶，并提供较高的检测精度。当要求进行垂体MR扫描时，应考虑到几个因素(表1)。表1。申请垂体磁共振成像的协议时要考虑的要点。关键问题 | 选项/举例 | 扫描哪些序列？ | 自旋回波(SE)/快速自旋回波（FSE）： -T1加权12 -T2加权 -质子密度（PD）加权2 梯度回波（GE） -扰相梯度回波（如，允许对整个鞍区的薄层扫描-见下述） 其他序列 -弥散加权(DWI) -灌注加权（PWI） -反转恢复（IR） -液体衰减反转恢复（FLAIR） -磁共振血管造影（MRA） | 是否对比增强？ | 钆剂（Gadolinium1） | 扫描哪些平面？ | 冠状；矢状；轴位 | 层厚是多少？ | 标准2-3mm, 容积（如，连续1mm） | 有哪些磁场强度？ | 1.5T; 3T; 7T |
关键点:1.T1加权磁共振成像对比后也可包括(i)动态序列(影像来自在多个时间点(例如0、30、60、90、120和180秒)整个腺体多个位置,以帮助识别垂体微腺瘤(显示延迟增强或鉴别残留/复发肿瘤与术后改变)；(ii)延迟序列(评估海绵窦和描述其他鞍区/ 鞍旁肿瘤);2.脂肪抑制T1或质子密度（PD）序列可以通过抑制邻近斜坡骨髓的信号来改善垂体后叶的可视化。
正常垂体腺前叶在平扫的T1和T2加权标准自旋回波(SE)序列是与灰质等信号的(图1a,b,e,f)，而垂体后叶有固有的T1高信号(图1b)， T2低信号。在注射对比剂后，漏斗部和腺体逐渐强化(图1c,d)；然而，垂体腺瘤对比剂摄取通常较慢，导致延迟增强和廓清效应（washout）的特征，有助于显示原本看不清楚（otherwise poorly visualised）的微腺瘤(图2a)。钆,是一种自然生成的镧化物（naturally-occurring lanthanide），是垂体成像过程中最常用的对比剂。因为它有7个未配对的有很强的顺磁性的电子，特别适用作为磁共振对比剂。游离形式的钆剂是有毒的，因此它必须螯合到载体配体以供临床使用。根据载体配体是线性的或大环的，离子的或非离子的，基于钆剂的对比剂(GBCAs)可分为四组。近年来，人们开始关注钆对比剂（GBCAs）的安全性，而且垂体团体已经注意到即使在肾功能正常的患者中，长期中枢神经系统滞留的可能性，许多垂体病人需要给予特别的关切以继续进行长期影像学监测。大环的GBCAs的化学稳定性比其线性对应物更强，与肾源性全身纤维化风险较低和减少组织的钆剂沉积风险有关；然而，它们似乎具有较高的过敏反应风险，尽管过敏反应仍然非常罕见。因此，虽然在鞍区和鞍旁区域成像中GBCAs仍然发挥着重要作用，但重要的是要考虑什么时候可能不需要对比剂（例如:当T1平扫和/或T2序列单独能够提供足够的信息来通知处理时[见下文]），从而使暴最小化露。
图1.正常垂体MRI。a-d自旋回波(SE) T1加权冠状位和矢状位序列(钆剂增强前后)。e,f快速自旋回波(FSE) T2加权冠状位和轴位序列。关键词:Gad,钆剂；ic-ICA，颈内动脉海绵窦内段;Inf,漏斗部;OC,视交叉;PP,垂体后叶腺体;sc-ICA,颈内动脉海绵窦上段;SpS,蝶窦。
当对蝶鞍成像时，另一个重要的考虑是磁场强度的选择。1.5T SE（自旋回波） MRI仍在常规临床实践中通用，并提供合理的空间分辨率，允许2.0毫米或3.0毫米的层厚。然而,非常小的微腺瘤(如库欣、甲状腺瘤)可能无法被发现，尽管谨慎选择T1 SE参数可以部分降低风险。最近多年来，已经有更高场强的MRI系统(3T和最近的7T)，提供更高的信噪比，减少采集时间，并允许1.0mm层厚被执行。因此，起初，1.5T SE MRI是一个合理的选择，对于那些怀疑有微腺瘤但又模棱两可或1.5T扫描“阴性”的，应考虑转介进行3T研究。然而,它仍然有待观察使用7T MRI是否会带来足够的额外获益，以超过如识别更多的偶发性垂体异常等潜在的挑战。在常规的临床实践中，大多数垂体腺瘤（PA）在T1和T2加权MRI上很容易显示，提供关于病变大小的重要信息（微腺瘤<1cm相对于大腺瘤>1厘米)和鞍旁受累的程度(图2),已提出几种方法定义侧方扩展和海绵窦侵袭的程度，最常用的是Knosp分级。一般来说，分级越高，海绵窦受累程度越大，达到完全手术缓解的可能性越低。3A级和3B级的所包含的可以鉴别侵袭海绵窦腔上部和下部的腺瘤的不同结果(图2d)。图2垂体腺瘤图谱。a.显示对比强化的左侧微腺瘤(黄色箭头)。B.大腺瘤，垂体柄移位和左侧正常剩余腺体(白色箭头);只有有限的鞍上扩展(未压迫到视交叉)，但明显向右侧海绵窦扩展(黄色箭头)。c.大腺瘤伴明显的鞍上扩展压迫视交叉(左>右)(点线黄色箭头)和右侧鞍上扩展(黄色箭头)。d.大腺瘤伴鞍上扩展，导致视交叉受压(点线黄色箭头)和左侧鞍上扩展(黄色箭头)- Knosp 3A级(白色虚线);剩余正常腺体在右侧/上方(白色箭头)。关键词:Gad,钆剂;T1 SE, T1加权自旋回波MRI。动态对比增强磁共振成像(在钆剂注射前和即刻[表1]获得的基于T1加权的图像）可以在标准序列未能确定垂体病变时显示，但临床特征强烈提示存在腺瘤，例如由于分泌ACTH的微腺瘤而疑似库欣病。然而，有报道，梯度回波（例如，扰相梯度回波[SGE] /(快速)扰相梯度回波[FSPGR/SPGR]提供检测促肾上腺皮质激素微腺瘤的敏感性更大，只有在动态上而非梯度回波MRI上偶尔发现的病例。策略，例如扫描前管理即刻促肾上腺皮质激素释放的策略尚未提供令人信服的证据表明有额外的获益。最近，人们对T2序列的潜在附加值重新产生了兴趣，可以提供评估垂体病变-特别是，提供不能从T1序列推断出的诊断性见解，也可能省去一些病人需要对比增强成像在从而减少对钆对比剂GBCA的暴露-见上文)。Jean-Francois Bonneville优雅地提出在几个垂体疾病中，对病人增加使用T2 MR的结果（并且在文献中报道）表2。表2 T2加权垂体MRI的特定指证（来自Bonneville）指证 | T2加权MRI结果 | 怀疑泌乳素微腺瘤-有可能免除钆剂注射的需求 | 高信号 | 识别静默性促肾上腺皮质激素垂体大腺瘤-与无功能性垂体腺瘤鉴别 | 微小囊变形式（>50%的病例） | 分泌GH的垂体腺瘤的研究 -预测第一代生长抑素治疗的效应 -识别海绵窦侧壁的侵袭 | 低信号（通常>50%）:较小肿瘤伴有较轻的海绵窦侵袭（ CSI），对应于致密颗粒性肿瘤，对生长抑素治疗（SSA）反应良好； 等信号/高信号: 较大，通常为更具侵袭性的肿瘤;对生长抑素治疗的反应差 | 垂体炎的诊断 | 高信号（即使整个垂体腺的大小在正常范围内） | Rathke裂囊肿的诊断 | 低信号 |
尽管有几个已经显示出潜在的希望，但在大多数情况下，研究结果需要在更大的群体中得到证实，才可以推荐到常规临床使用。
表3 垂体疾病研究中可使用的选择性MR序列MRI序列 | 特点 | 在垂体疾病中的应用可能性 | 弥散加权(DWI) | 测量水分子在生物组织中的弥散;最常用来检测急性脑缺血/梗死背景下的细胞毒性水肿 | 检测急性垂体卒中/梗死； 鉴别鞍内/鞍上囊性病变 | 表观弥散系数（ADC） | DWI亚型 | 术前垂体腺瘤一致性的预测: -某些作者报道ADC的降低 伴胶原蛋白含量的增加 -其他研究则没有发现ADC和肿瘤的一致性之间的关系 | 弥散张量（DTI） | DWI的扩展可分析水分子在生物组织中的定向扩散 | 视神经纤维示踪成像用于指导治疗计划设计和预测经蝶窦手术后视力恢复的可能性 | 灌注加权（PWI） | 在毛细血管水平评估组织灌注 | 评估垂体腺瘤术前的血管分布，识别其他可能被误认为垂体腺瘤的血管性病变（如脑膜瘤） | 磁共振血管造影（MRA） | 提供动脉系统的描述性图像 | 描述鞍内动脉瘤； 勾画海绵窦段颅神经 | 磁共振弹性成像（MRE） | 测量剪切波在感兴趣组织中的传播，提供对硬度的估计 | 通过评估垂体腺瘤的柔软度（可吸除性）或是中等度或坚硬度(切除中需要刮除），提醒手术计划的设计 | 磁共振波谱（MRS） | 通过测量不同的代谢物(如乙天门冬氨酸，胆碱，肌酐)提供代谢功能的信息 | 垂体腺瘤与正常腺体的鉴别；鞍上病变的鉴别诊断； 预测生长激素细胞肿瘤对生长抑素治疗的反应 | 平衡式稳态自由进动序列 (如稳态进动结构相干序列，CISS; 循环相位稳态采集快速成像（FIESTA-C） | 图像对比度取决于组织的T2/T1比值；在实践中，重水加权(脑脊液与其他结构的对比度较好)，但也对比度增强敏感 | 改善库欣病腺瘤的检测； 改善海绵窦侵袭的评估 预测腺瘤的一致性 对大型垂体肿瘤改善视神经和视交叉的勾画 | 液体衰减反转恢复（FLAIR） | 反演恢复序列具有较长的反转时间，可以从脑脊液（CSF）中去除信号，因此CSF是暗的，而不是通常在T2序列上正常所看到的亮的 | 在库欣病中，促肾上腺皮质激素微腺瘤延迟对比廓清效应可被发现为FLAIR高信号 |
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