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联合用药降压已成趋势，该如何联合？一起来看！ 联合用药可以帮助患者血压早期达标、提高血压达标率，进而减少因高血压导致的心脑血管事件风险，包括中国指南在内的各大高血压指南在治疗方面都强调了联合用药的重要性。但指南所提到的联合用药究竟应该如何联合？五大类联合用药中是否存在配伍禁忌？哪几种药物的配伍格外受到指南推荐？ 来自山东大学齐鲁医院青岛院区心内科副主任医师王守东，在青年演说家的直播互动中与我们分享了高血压联合用药的原则与方案。一同参与直播的还有山东省省立医院心内科主任医师王晓俐和青岛大学医学院附属心血管病医院心内科主任医师于海初。让我们一起听三位教授如何解读指南，如何理解联合用药。 现况严峻，血压不得不控 尽管在高血压人群中正越来越多地启用药物治疗，但高血压的治疗现状并不乐观。据WHO统计，全球有6亿人口受到高血压的侵害；我国卫生部发布的最新调查显示，中国高血压患者有1.6亿，知晓率30.2%，治疗率为24.7%，但控制率仅为6％。 不良血压控制不仅无法使患者从服药中获得收益，更会加重患者的经济和心理负担。因此在严峻的现实背景下，各大指南都推荐了降压效果更强、早期达标率更佳且不良反应发生率更低的联合降压治疗。 目前，指南推荐单药足量无法控制的血压、血压高于目标血压20/10 mmHg以及并存多种危险因素或疾病的患者联合用药。在联合用药时应注意体位性低血压的不良反应，也应该综合药物价格考量长期用药的依从性。 六大类药物，同与不同 指南所推荐的六类药物降压幅度大体相似，但各自的强适应证、对靶器官的保护作用以及疗效和不良反应不尽相同。在使用单药降压时，降压机制较为单一，且服用药物的剂量越大则不良反应的发生率越高。因此，小剂量的联合治疗使不同药物的药理作用得到最大发挥，也会将单独足量用药所致的不良反应降至最低。 联合治疗一般有临时联合和固定剂量联合两种模式，根据2003年发布的JNC-7指南，国外常用的降压制剂配伍有有以下几种：
临时联合的优势在于易于调整，但其劣势在于可能增加不合理联用、依从性差、费用较高；固定联合的优势在于配方合理、简化治疗、药价相对低廉，但劣势为处方固定不易调整。 在JNC-7指南发布的16年后，2019版欧洲高血压协会（ESH）高血压联合治疗指南强调优选联合治疗以及使用单片复方制剂（SPC），尤其对血压显著升高的高危和极高危患者，在治疗起始时就应采用联合用药。指南认为，两种药物固定剂量的SPC因能减少每日服药数量进而改善患者依从性、增加血压控制率，增强患者的终身治疗意愿。药物类型方面，2019的ESH高血压格外推荐了ACEI/ARB与CCB和利尿剂的联合，其次将利尿剂叠加β受体阻滞剂作为第二级推荐，不建议推荐ACEI和ARB的联合。 奥美沙坦酯氨氯地平，助力降压，用药安心 对于单纯高血压患者，为期8周的多中心随机双盲的COACH研究显示：奥美沙坦联合氨氯地平较两者单用，可以显著降低收缩压和舒张压，不仅提高了高血压患者的治疗达标率，也不引起低血压的不良反应。对于高血压特殊人群（老年、糖尿病、肥胖和高血压患者），COACH研究的亚组分析得出了奥美沙坦酯氨氯地平（20/5 mg）连续治疗8周在各类特殊人群中达到的降压幅度均优于单药治疗的结论。  图1：奥美沙坦酯氨氯地平（20/5 mg）降压效果显著，8周收缩压/舒张压降幅为22.6/14.6 mmHg  图2：COACH亚组分析,奥美沙坦酯/氨氯地平 20/5 mg 治疗8周，各类特殊人群均可强效降压，优于单药治疗 另外，对美国已上市SPC进行的疗效荟萃分析显示，奥美沙坦酯氨氯地平是目前唯一DBP降幅超过15 mmHg的SPC，远优于平均水平。  图3：同为A+C的组合，奥美沙坦酯氨氯地平较缬沙坦氨氯地平更加优秀 互动时间 1. 您更倾向于新版欧洲和中国高血压指南推荐的哪项或者哪几项联合用药方案？为什么？ ★ A+C：高效、安全，保护靶器官 山东大学齐鲁医院青岛院区心内科副主任医师 王守东 不管在哪个地区的指南中，我都推荐A+C方案，即：ARB/ACEI+CCB。CCB 对心功能不全以及脑卒中的改善和预防都有临床试验以及荟萃分析的循证依据，用药比较安全，且临床使用非常成熟。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂可以改善心室重构，且ARB的肾脏保护作用为高血压患者靶器官的保护增加了又一防线。两药联合使用可以兼具各自的优势，也可以避免单药应用血压控制相对有限的限制。 ★ A+B和A+C各具优势，应个体化选择 山东省省立医院心内科主任医师 王晓俐 我认为，ARB+CCB和ARB+利尿剂的方案都可以让患者切实获益。王教授详述了ARB+CCB的优势，但若患者出现了牙龈增生以及严重双下肢水肿的不良反应，可以推荐患者换用ARB+利尿的联合用药。在SPC和自由联合的选择上，我个人更加推崇SPC。SPC的性价比更高，患者的依从性更好，这两个原因都可以让患者用药更加规律，达到血压的更佳控制。 2. 您如何看待推荐早期联合用药和使用SPC治疗的趋势？ ★ 兼具单片与联合，看好SPC未来发展 山东大学齐鲁医院青岛院区心内科副主任医师 王守东 更早控制血压已经成为了治疗趋势，联合降压可以最大程度减少单药应用的不良反应，更可以助力早期血压达标。SPC的意义是双重的，包含了“联合”和“单片”两个在维持患者依从性方面同等重要的因素。因此我认为，未来高血压药物的发展一定会向配伍更加丰富且合理，品规更加多样的SPC发展。 ★实惠易用高效，看好未来SPC在中国的发展 青岛大学医学院附属心血管病医院心内科主任医师 于海初 综合用药便利性、药品性价比以及患者依从性几个方面考虑，SPC较自由联合用药更有优势。欧美经验已经非常明确，近年来血压达标率提高与SPC使用率提升具有显著相关性。这一经验对我国高血压控制有很好的借鉴意义。以奥美沙坦酯氨氯地平为代表的A+C具有副作用相抵、协同长效降压的优势。COACH研究证明使用奥美沙坦酯氨氯地平（20/5 mg）8周后，收缩压/舒张压降幅为22.6/14.6 mmHg，显著强于其他配伍。我也期待中国人群可以通过使用奥美沙坦酯氨氯地平得到与之相当程度的临床获益。 |
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