《方剂学》学习笔记158

各论/第七章，补益剂/补阴/六味地黄丸（滋补肝肾）

六味地黄丸

（六味地黄丸（地黄丸）《小儿药证直决》

【组成】熟地黄八钱（24克） 山萸肉 干山药各四钱（各20克） 泽泻 牡丹皮 茯苓去皮，各三钱（9克）

【用法】上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。空心温水化下三丸（现代用法：亦可煎服）。

【功用】滋补肝肾。

【主治】肝肾阴虚证。腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，口燥咽干，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋沥，以及小儿囟门不合，舌红少苔，脉沉细。

笔记者摘自《方剂学》）

   六味地黄丸是一类方，应该看作基础方，是滋补肝肾阴虚的一个基础方。

   从它的一个主治来讲，

   应该是就两部分构成：

& 一部分是肾精不足的基本表现，由于它肾精内含元阴、元阳，它阴的成分不足以后，叫它阴虚而不叫它精亏，是由于它有虚热内扰，由于它突出反映在一种肾精不足，

& 又反映在一种阴不制阳产生虚热，虚热内扰证。

* 一般肾精不足，

 @ 譬如腰膝酸软，头部眩晕、耳鸣耳聋，脚跟疼，牙齿松动，象这个不仅仅是阴虚有，精亏一样有。

 @ 小儿囟门迟闭，这反映出一种五迟证，肾精不足。

* 再加上虚热内扰，就是典型的肝肾阴虚证。

 @ 它手足心热，五心烦热，口燥咽干，骨蒸潮热，这里讲骨蒸潮热，程度不重的。

   骨蒸潮热，如果热很高，比较高了，现代我们临床上譬如有时候主治虚热，38.5度以上，有出现这个，往往要考虑火旺，火为热之极，特别是伴随有明显的盗汗，规律性的持续盗汗，那这是有火旺了。 一般盗汗较轻，骨蒸潮热热度不高的，那这个都属于虚热内扰。

 @ 虚热扰乱精室，可以遗精、滑精。

 @ 肾精不足可以肾虚牙痛，一般虚热可以，当然虚火上炎那个牙痛啊，伴随着可以牙龈溃烂啦，甚至灼伤肺络出血这个都可能。

 @ 阴虚的消渴，那涉及到肾阴不足的基础上，也涉及到中焦的阴伤了，中焦的气阴受损伤。

 @ 舌红少苔，脉细数，是肾阴虚，以及阴虚火旺共有的，普遍有的。

   所以六味地黄丸是个基础方，针对的基础病机。

   这个基础病机可以两部分组成来体会：

* 一部分，是一种肾的肾精不足，基础物质不足，

* 再加上，虚热内扰证，阴不制阳的虚热内扰证，基本就是肾阴不足证。

    如果虚火突出，或者虚热较旺，有上炎之势，那就叫阴虚火旺证。这是我们对它主治证候的一个分析。

下课。================上课，

   上次课讲到六味地黄丸的主治证候分析，它有两个部分构成：

* 一个部分是肝肾阴虚的基础见症，也就是肾精不足的见症，

* 再加上阴不制阳的虚热内扰，这两部分构成。

   这个方是个基础方，它从配伍来看，有两队药。

第一组，以补为主的药

& 君药熟地，

   熟地能够滋补肾阴，又能养肝血，体现肝肾同治，也针对了肝肾同源，称它填精补髓，不仅是滋肾阴补肝血，能够填肾精。这是熟地作为君药，君药在方中用量一般最大。

& 臣药呢，山茱萸和山药，

   这个山茱萸、山药分别用来补肝补脾，这个方说起来它有三补，肾、肝、脾兼顾的，实际上不能说它同时补肾、肝、脾，它是围绕着肝肾阴虚，通过补脾，通过补肝，来加强补肾作用，应该是这样理解。

   这两个说法思路不同的，所以过去都说三个同补，那似乎就是这个方里面也能补脾，也能补肝，应该说它不是这个同补，通过补脾补肝来间接地增强补肾作用，围绕肾阴虚、肾精不足。

 @ 山茱萸这个药酸温的，它可以补肾精，补肝血，它的补肾精的特点呢，它酸收，有个收涩肾精的作用，又能补肝血。

   山茱萸补肝是针对肝肾同源，精血同源。

 @ 山药这个药能够补脾，能够固肾。

   山药补脾是考虑到脾为后天治本，脾气充足了，五脏六腑之精下归于肾，能够增减滋养补益肾精的作用。

   所以这三味药山茱萸、山药是臣药，熟地君药。君臣药结合，体现了肝肾脾三阴并补，其目的是补肾，所以说它补肾为主。

第二组，那这个三补之外，这个方又配伍了三泻

& 三泻是属于佐药，其目的：

   第一、考虑到正虚之后，相应会产生病理产物，有虚中兼实，阴虚致瘀产生病理产物的一个消除问题。

   第二个是为了对于补益药物，用的时间可以长久一些，适合缓治，缓图，所以能够使得补而不滞，滋而不腻，是这个意义。

   这是总的来说三泻作用，既有协同作用，又有佐制作用，具体来讲：

 @ 泽泻，这个药和熟地相配的话，体现出它能够泄肾浊，以前说到肾阴不足可以产生肾浊，这是它的协同一方面，同时有泽泻的淡渗，使得减少熟地的一种滋腻，有这个作用。

 @ 丹皮来讲，

   第一，它有凉血作用，有清热作用，特别治疗血热、虚热常用，所以针对这个虚热内扰，它可以有清肾虚所产生的虚热的作用。

   第二个，它和山茱萸相配，山茱萸酸温，入肝肾经，丹皮入肝经，能凉血，能够制约山茱萸的温性，所以它也存在一个，相互既协同又制约这个关系。

 @ 用茯苓呢，它是个淡渗利水的药，它和山药相配，使山药的补脾能够结合健运，单补脾，不健运，服用时间长了，可以使得脾胃气机壅滞，用茯苓的健运和山药的补脾合作，体现出健运、补益相结合。

   而且茯苓的淡渗利水，也可以使得山药补而不滞，这是茯苓的含义。

   佐药的三味药和君臣药相配，体现了三补三泻兼顾，扬长避短，所以这个方从配伍的特点来讲，就涉及到两个方面了：

* 一个这个方是肾、肝、脾三阴并补的，而且围绕着肾阴为核心，补肾为主，从结构上来说，三补三泻同用的，以补为主。

* 一般的用量特点呢，那就是说，三补为主。

   比如说，原方用熟地作为君药，它可以用八两，作为臣药两个药呢，补肝、脾，都是四两，那作为佐药来讲，那就是三两，就是说这样从用量体现一个主次，所以它是以补为主。

   临床运用的时候，

   辩证要点呢，

* 腰膝酸软，头昏目眩，这个代表了基本的肾虚。

* 咽干口燥，舌红少苔，脉细数，这个代表阴不足，不能制阳。

   这个象一种标准公式一样，这个是在很多形容肝肾阴虚当中，都有的一种舌脉表现，所以它是一个补肾阴的基础方。

   在临床灵活运用方面呢，

* 六味地黄丸清虚热力量较小，对于虚热内扰，虚热轻证比较适合，也适合久服。

   有两个情况加减是尤其要注意的，

* 如果说阴虚火旺，那就要用这种擅长于，滋阴、清热、退虚火的一下药结合，特别是后面要说到的知柏地黄丸，所以再加知母、黄柏，象玄参这一类方面。

* 另一个呢，六味地黄丸毕竟是补肾阴的，其中三补呢，象熟地、山药这些比较滋腻，容易使气机壅滞，所以脾胃虚弱，或者脾胃气滞，象这一类的容易阻滞气机，里面要结合一些运脾，特别是化湿行气的药。

   这是在临床上经常用的一些，针对具体的病用的一下加减方法。

   

* 六味地黄丸常用于阴虚，以肾阴虚为主的下焦证，消渴，那要增加一种补阴成分。

* 同时有的涉及到一种气虚气阴两伤，可以加补气药，特别这个方加一点活血药久服效果更好。

* 阴虚以后容易阳亢，阴虚阳亢可以引起头晕头痛，肝阳偏亢引起风阳上扰，气血逆乱，头晕头痛，所以这也是经常结合一些潜阳平肝，针对一些风这类药物，钩藤、天麻、菊花、首乌这类常用。

* 当然，现代经验，对象动脉硬化、痉挛这一类，它也可以出现头晕、头痛，可以结合一些丹参、葛根。丹参可以养血活血，葛根升清阳，但这里呢，葛根还是比较润，又有清热作用，而且现代在使用当中，也是一种现代研究的一种辨病，发现这个药在心血管方面一些作用。

* 因为这个方作为基础方有填精补髓的作用，特别象熟地，滋补肾精，所以对于一些特别老年人，老年痴呆这一类，它是涉及到一个肾精不足，不能生髓、养络、充脑，所以要增减填精补髓药，象龟板、鹿角胶这一类，它都是动物的血肉有情之品，所以有比较强的填精补髓作用，可以结合的。

   这这类特别老年痴呆，还涉及到一个肾精不足后肯定有湿浊、肾浊占居其位，所以不是光补，还要开窍，开窍化痰，化湿浊，活血通络结合，这是一个作为用药思路上，以六味地黄丸为基础的可以这样加味。

* 虚火扰动精室，既要清降虚火，滋阴降火，又要有一些芡实、金樱子、牡蛎这类的收涩，又要收涩相结合，这也是常用六味地黄丸治疗的一些病种。

   当然，这里还列了一些，遇到不同的症状倾向那个方面的，一些用药，这个用药涉及到《中药学》学习的时候，很多功能大家也比较熟悉的了。

   但这一点就是说里边要抓住一个本质，它是用于肾精不足，肾阴不足的方。肾阴不足，肾精不足，应该说还是有一定的虚热的这种类型。

(附：

六味地黄丸系宋.钱乙从《金匮要略》的肾气丸减去桂枝、附子而成。原名“地黄丸”，用治肾怯诸证。《小儿药证直决笺证》说：“仲阳意中，谓小儿阳气甚盛，因去桂附而创立此丸，以为幼科补肾专药。”

笔记者摘自《方剂学》)