糖尿病前期，怎样预防性的选药？

作者：高丽丽

来源：掌上医讯

糖尿病前期是正常糖代谢向糖尿病转化的过渡阶段，血糖值比血糖正常的高，但没有达到糖尿病诊断标准。其包括空腹血糖受损（IFG），即空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L，<7.0mmol/L；糖负荷后2h血糖（2hPG）<7.8mmol/L和糖耐量异常（IGT），即FPG<7.0mmol/L；2hPG≥7.8mmol/L，<11.1mmol/L及两者的混合状态（IFG IGT）。

静脉血浆葡萄糖（mmol/L）

		WHO  1999		ADA  2003
		空腹血糖	OGTT  2h血糖	空腹血糖	OGTT  2h血糖
糖尿病前期	空腹血糖受损（IFG）	≥6.1，<7.0	<7.8	≥5.6，<7.0
	糖耐量异常（IGT）	<7.0	≥7.8，<11.1		≥7.8，<11.1

糖尿病前期根据发生糖尿病的风险高低，可分为较高风险人群和较低风险人群。

较高风险人群	IFG IGT人群或合并1种及以上风险因素人群。 注：风险因素包括超重或肥胖、高血压、血脂异常、心血管疾病、代谢综合征、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史、心血管疾病家族史、妊娠期糖尿病史、久坐不动的生活方式。
较低风险人群	单纯的IFG或IGT人群。

 糖尿病前期人群分层

	IFG	IGT	IFG IGT
无合并风险因素	低风险	低风险	高风险
合并风险因素	高风险	高风险	高风险

一．糖尿病前期的西药选用

糖尿病前期患者口服药物治疗可有效延缓糖尿病前期发展为糖尿病，同时可改善血脂、血压等代谢指标，降低脑心血管疾病（CCVD）等的风险。

糖尿病前期的药物干预的时机
较低风险者	先进行生活方式干预，6个月后未达到控制目标（超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少下降7%；IFG者空腹血糖>6.1mmol/L，IGT者OGTT  2h血糖>7.8mmol/L），或高血糖进展和/或无法严格遵守生活方式者启动药物干预。
较高风险或有健康需求（如年龄<60岁）、有经济和医疗条件者	可考虑在生活方式干预的同时，启动药物干预。
其他人群	根据患者情况，个体化处理。

二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂及减肥药奥利司他等可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。其中二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分。

分类	药物	注意事项
双胍类	二甲双胍	①通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，还可减轻体重、降低FFA、降血脂（降TG、LDL-C）等。有研究显示，其可使IGT患者糖尿病发生风险下降，尤其是在FPG较高的IGT患者及BMI较高水平的IGT患者作用显著。 ②二甲双胍单用极少或不致低血糖风险。 ③长期使用二甲双胍可能会致维生素B12缺乏，需注意。
α-糖苷酶抑制剂	阿卡波糖	①阿卡波糖主要通过抑制肠道糖苷酶的活性延缓糖类食物的吸收降低餐后血糖，并能改善其他降糖药的低血糖风险。有研究显示，其可使糖耐量异常患者进展为糖尿病的风险降低。 ②阿卡波糖为国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应证的降糖药物。 ③单独服用通常不会发生低血糖，还可减少低血糖发生。 ④胃肠道不良反应有腹胀、排气增多等，采用从小剂量开始，逐渐加量可有效减少不良反应。
噻唑烷二酮类（TZDs）	吡格列酮	①主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，还可改善脂质代谢紊乱（降低FFA、TG、LDL）等。有研究显示，吡格列酮可使IGT患者转化为2型糖尿病的风险降低72%，但会导致体重增加并有水肿反应。 ②单独使用时不引发低血糖，但有增加体重、水肿、加重心力衰竭、加重骨质疏松（骨折）的风险。 ③因噻唑烷二酮类不良反应较大，仅限用于进展为2型糖尿病的风险极高且经其他传统的干预方式失败的患者。
GLP-1受体激动剂		①通过激活体内GLP-1受体而降糖，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌。还可降低血压（SBP）、降血脂（降低TC、TG、LDL）、延缓胃排空、抑制食欲中枢而减少进食量、降低肝酶及保护β细胞等。有研究显示，其在减轻体重和减少糖尿病发生风险方面有效。 ②单独使用GLP-1受体激动剂极少增加低血糖发生的风险。 ③因GLP-1受体激动剂尚缺乏长期的安全性分析，仅限用于进展为2型糖尿病的风险极高且经其他传统的干预方式失败的患者。
减肥药	奥利司他	有研究显示，其在减轻体重和减少糖尿病发生风险方面有效。

糖尿病前期推荐药物用法

	二甲双胍	阿卡波糖
IFG	常规剂量：1500-2000mg/d 减重剂量：2000-2550mg/d	用于二甲双胍不耐受者 常规剂量：150-300mg/d 减重剂量：300mg/d
IGT		常规剂量：150-300mg/d 减重剂量：300mg/d 注：阿卡波糖是唯一获得IGT适应证的药物
IFG IGT	常规剂量：1500-2000mg/d 减重剂量：2000-2550mg/d	常规剂量：150-300mg/d 减重剂量：300mg/d
	6个月不达标的话，推荐二甲双胍 阿卡波糖

二．糖尿病前期的中成药选用

糖尿病前期临床表现为口干欲饮、食欲亢盛、脘腹胀满，或小便亦甜、倦怠乏力、形体肥胖或偏瘦等症状。糖尿病前期的中医证型有湿热蕴脾证、脾虚湿盛证、肝郁气滞证、气阴两虚证。

药物	证型
金芪降糖片	适于湿热蕴脾证。
降糖消脂胶囊	适于湿热蕴脾证。
越鞠丸	适于肝郁气滞证。
参术调脾颗粒	适于脾虚痰湿证。
天芪降糖胶囊	适于气阴两虚证。

三．糖尿病前期的调护

①饮食注意事项

建议糖尿病前期患者控制血压，每日限盐6g，不建议饮酒。

②运动

超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m²，或体重至少下降7%，且使体重长期维持在健康水平。

③定期监测

每年至少进行1次OGTT检验。已进行药物干预者，每半年需检测FPG及餐后2hPG血糖。定期监测体重及其他心脑血管疾病危险因素。

参考文献：

1中国糖尿病前期临床干预专家共识（征求意见稿）[J].药品评价,2019,16(07):3-10

2中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）[J].中华内科杂志,2018,57(9):626-634

3中国成人2型糖尿病预防的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(4):277-282

4糖尿病前期中医药循证临床实践指南[J].中医杂志,2017,58(3):268-271

5GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见[J].中国糖尿病杂志,2018,26(5):353-359

6基于胰高血糖素样肽1降糖药物的临床应用共识[J].中国糖尿病杂志,2014,6(1):14-18

7基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(6):448-453