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预激伴房颤,却不需要消融,原因为何?|识“图”寻踪

2019-07-07  道佛儒医...

提到预激伴房颤,我们自己常常脑补出这样的图形(图1),狂舞的心房产生数不清的f波,顺着异常的房室旁道下传心室,导致心室也疯狂了起来,甚至有可能造成心房房颤、心室室颤的灾难性局面。因而,当预激综合征合并房颤时,我们会很积极地进行预激综合征的射频消融,消除异常的房室旁道,规避房颤进而蜕变成室颤的风险。

作者:何金山

单位:北京大学人民医院


图1 房颤伴预激综合征,可见RR间期绝对不齐的宽QRS波心动过速

但下面这例患者,也是预激,也有房颤,为何我们却没有选择进行射频消融?他的预激有何特殊之处?且让我们一探究竟!

68岁男性,既往高血压、糖尿病、中-重度二尖瓣反流及阵发性房颤病史。患者在择期二尖瓣修补术后,随访时完善心电图,发现了心电图的异常(图2)。心电图中最主要的表现为QRS波增宽,起始部可见顿挫的δ波,伴有继发性ST-T改变

图2 患者术后复查心电图发现了预激

这不是典型的预激吗?并且,注意患者的既往病史,阵发性房颤,这阵发性房颤+预激组合,就好似一颗不定时炸弹,埋在了患者体内。一旦哪天房颤发作,由于预激的存在,没有了房室结的限制,就好似脱缰的野马,一路驰骋,从房颤跑到室颤,患者也就一命呜呼了。是不是应该尽早为患者安排预激的射频消融呢?

我们再来看一下患者的心电图,除了预激之外,还有什么异常?显著的左室高电压,这可能和高血压有关。还有呢?虽然存在预激,但PR间期并没有想象的那么短,说明心房至心室的传导,还是花了一定的时间,是由于旁道的传导速度慢吗?

另外,注意看长II导联,其RR间期是不规律的,但这种不规律是“有规律的不规律”,即PR间期逐渐延长,而后出现P波不能下传,如此周而复始——典型的文氏现象

文氏现象发生时,PR间期在不断变化,但预激的图形却未发生任何变化。造成PR间期差异的原因,在于房室结传导速度的快慢,也就是说,房室结传导快慢与否,并未对预激造成任何的影响。

而且我们注意到,箭头标记的这个QRS波(图3),其P波和QRS波重叠在一起,看起来符合WPW综合征PR间期明显缩短的表现,但纵观整个心电图,并未见到另外一个如此短的PR间期,因而我们有理由去推测,实际上这一跳为交界区逸搏,而窦性P波并未下传,也就是这里的P波和QRS波只是单纯的碰到一起,并无传导和被传导的关系。

图3 箭头指示的QRS波,P波和QRS波并无传导关系,只是单纯地重叠在一起,为交界区逸搏

如果这一跳是交界区逸搏,有意思的现象就出现了,没有房波,没有房室结的传导,但预激还是发生了,而且,和其他的预激程度一样。综上,这个预激和WPW综合征的预激显然不同,其预激的发生并不依赖房室结,说明这个异常的通路起源自房室结以下,直接连接至心室——束室旁道(图4)。

图4 FVF代表束室旁道,起源自希氏束,连接至心室间隔

束室旁道占整个预激的1.2%-5.1%,其起源自希氏束和束支,直接插入心室间隔(图4)。束室旁道起源自房室结以下,房室结的传导对旁道的传导没有影响,因而在心电图上,其表现为典型的固定性预激,即随着心房率的增快或者减慢,PR间期的延长或者缩短,预激程度保持不变,上面的心电图就是固定性预激的典型示例。

束室旁道本身不介导心动过速的发生。并且,由于上面有房室结的保护作用,即使发生了房颤,也不用担心快速心室率,以及室颤的风险,因而明确了束室旁道的诊断后,并不需要进一步的射频消融。

参考文献:

[1] Suzuki T, Nakamura Y, Yoshida S, Yoshida Y, Shintaku H. Differentiating fasciculoventricular pathway from Wolff-Parkinson-White syndrome by electrocardiography. Heart Rhythm. 2014; 11: 686–690. 

[2] Sternick EB, Rodriguez LM, Gerken LM, Wellens HJ. Electrocardiogram in patients with fasciculoventricular pathways: a comparative study with anteroseptal and midseptal accessory pathways. Heart Rhythm. 2005; 2: 1–6. 

[3] Josephson ME. Preexcitation syndromes. In: Josephson’s Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpretations. 5th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health; 2016: 434–436.

[4] Rajat Goyal, Abhijeet Singh, Roger Fan. Not your usual pre-excitation. Circulation. 2017; 135: 1759–1761.

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