超声引导乳腺疾病诊断治疗体会超声引导乳腺疾病诊断治疗体会xtcs2017.01.前言介入性超声在乳腺的应用指的是在超声监视下完成对乳腺
疾病的微创诊疗过程。应用最广的是超声引导下的组织活检,诊治定位和疾病治疗。微创治疗包括多种乳腺外科技术，这些技术以较小的创伤获得
与常规诊断和治疗方法相同或者更好的效果。特点是技术先进、创伤小、外观影响小、恢复快、并发症少、常需借助专用设备。微创治疗是乳腺外科
的发展趋势。影像学引导的微创手术科学美容可行良性肿块微创活检技术微创手术科学性？可行性？恶性病灶乳腺微创活检更多是一种诊断性手术
，随着保乳技术和观念的深入发展，影像学引导的乳腺微创手术必然是一个值得关注的方向。乳腺组织穿刺活检细针抽吸细胞学(FNA)空心针
穿刺活检(CNB)真空辅助微创活检(VAB)乳腺组织穿刺活检细针抽吸细胞学检查：细胞水平，对区域淋巴结转移有一定价值。乳腺
空芯针穿刺活检：操作简单、创伤小、能及时制定治疗方案、费用较低。乳腺冷冻旋切活检系统：适用于乳腺小结节，操作方便迅速，具有一次活
检，连续的标本组织充足，结果准确。出血少创伤小、费用较高。真空辅助微创活检：标本为充足、连续的标本，操作方便迅速、定位准确
、减少上皮移位和针道种植。结论：乳腺粗针活检文献回顾分析，粗针穿刺活检并不会引起局部复发率增加。超声引导乳腺活检治疗要点超声定位
原则：浅近深远超声引导要点：远接近迎配合操作要点：掌握两个平行探头与病灶最大径平行；针与扫描线平行，不见针尖不行进。超声引导活
检的适应症和优点适应症乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI-RADS≥4级；部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可
考虑活检。可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断的。超声引导活检的适应症和优点
优点唯一可以对活检区域进行实时动态显像的技术高频超声设备普及操作方便，快捷活检并发症低可完全切除良性病变腋淋巴结活检超声检查术前评
估门诊的B超评估肿块BI-RADS分级病人的需求入院术前常规检查治疗方案拟定确定切除哪些肿块？确定肿块位置？确定切除肿块的B超图像
依据，外院？本院？超声术中引导？知情同意书中标明切除肿块的数量、位置是否结合开放手术？超声乳腺良性结节与恶性结节鉴别征象良性肿瘤恶
性肿瘤形态及边缘圆形或椭圆形，边缘规整不规则，呈伪足样浸润边界和包膜清晰光滑，包膜纤细光滑欠清，不光整，无包膜恶晕征及血流无，血流
稀少可见，血流丰富内部回声低而均匀强弱不等，分布不均钙化短棒状、蛋壳样细小、多、团簇状后方回声无改变或增强多有衰减周围组织变化无变
化，界限清楚有浸润，扭曲、水肿活动程度好差（较固定）超声乳腺肿块的BI-RADS分级0级：资料不全，需结合其他检查再评估（临床有体
征，超声检查无征象者）；1级：未见异常。常规体检（1年1次）；2级：良性病变。建议定期随访（6个月到1年复检1次);3级：良性可
能性大（恶性率<2%），建议短期内随访，（3~6月1次,）；4级：可疑恶性，需考虑穿刺活检以明确诊断（3%~94%的恶性可能性）；
5级：高度可疑恶性（几乎认定乳腺癌，即≥95%的恶性可能），做临床处理；6级：病理证实为恶性病变，但尚未接收外科切除、放化疗、或
全乳切除术等。做治疗前评价。超声乳腺肿块的治疗评估BI-RADS2随访或活检BI-RADS3BI-RADS4活检BI-RAD
S5MMT旋切手术适应症活检适应症影像学BI-RADS4-5类的病人影像学BI-RADS3类临床上可疑高危因素病人
主观意愿强烈切除适应症临床影像学诊断为良性、有手术指征、以治疗为目的临床影像学诊断为良性，最佳病灶2-3cm以下附注：影像学下完
整切除并不代表病理学诊断的完整切除麦默通旋切治疗禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症肿块位于乳头乳晕区（深部？）肿瘤较大（最大径>3cm）
肿瘤位于腺体边缘（腋尾部、胸骨缘、上下边缘病灶过于表浅、接近皮肤腋窝淋巴结活检有出血倾向、凝血机制障碍的造血系统疾病乳腺假体植
入妊娠或处于哺乳期合并其他严重脏器疾患超声引导麦默通旋切治疗优点获得样本为较空芯针穿刺更大的组织条，且只需一次穿刺。组织量能够满足
组织学诊断。能够满足免疫组化染色检查。降低假阴性率可用于良性小肿瘤的微创切除。超声引导麦默通旋切治疗优点创伤小，切口仅约4mm，无
需缝合。并发症有血肿、良性肿瘤切除不完全、恶性肿瘤针道转移。常在超声监视下进行手术。常用者为巴德公司EnCor系统和强生公司Mam
motome。国外主要用于活检，国内主要用于良性肿块切除。麦默通工作原理超声探头与针槽关系乳腺组织的固定肿块与针槽的关系针槽位于正
下方针槽位于侧下方针槽穿过肿块针槽位于侧方麦默通工作原理旋切与手术方式创口大小的比较完美无痕刀下有痕超声引导基本步骤定位：术前体表
定位：术前常规行超声肿块体表定位，方便术中肿块的寻找，特别是多发肿块患者能够防止肿块的遗漏。配合：术中超声引导时定位与操作人员配合
尤为重要，配合时定位人员与操作人员思路要一致，应以操作人员为主导。默契配合比单人操作降低手术难度，缩短手术时间，减少手术并发症，具
有明显的优越性。如患者乳腺组织活动度较大时需助手将乳腺组织牵拉固定。旋切：旋切的位置：旋切最佳位置应是旋切刀位于肿块的正后方，有时
由于肿块活动度较大较难将旋切刀置于理想位置时可以牵拉或轻推乳腺组织使肿块到达理想的位置。超声定位引导方法操作方法：患者取平卧位，
患侧肩部垫枕抬高。常规消毒皮肤后铺无菌巾单，操作前再次用彩色超声复查，确定病灶大小、部位、数量、形态、距皮肤的距离，选择合适的穿刺
点：一般将穿刺点选择在乳房外侧、下缘或乳晕等隐蔽处，尽量使选择的穿刺点能同时切除患侧乳房全部肿块，对于单侧乳房多发性肿块，应遵循先
小后大、先易后难、先远后近。并且旋切不同侧乳房肿块时应更换旋切刀。对于未婚女性，切除乳房病灶时均取与乳腺导管方向一致的旋切道。切除
多发及较大的病灶时，应设计切口部位及旋切道方向。超声定位引导方法术中超声的引导是手术顺利完成的重要保证。当植入旋切刀后，依据“十字
定位法”，调整旋切刀头、刀槽与肿块的位置，使目标肿块与旋切刀头在同一平面并同时显示在超声影像下，在旋切抽吸时，遵循先向上方12点方
向切除，然后分别旋转至3点、9点方向旋切，超声多方向探查结合对切除标本的观察，直至切除出正常组织方可停止手术。安珂专利的三凹面刀尖
设计，具有三个锐利的弧形边缘和凹面设计，可明显减少进针阻力确保穿透致密组织腺体及较硬组织。乳腺病灶行麦默通旋切手术操作较简单，
但对不同部位、大小、性质及数量的病灶处理仍然有其相应的技巧。超声探头肿块最大径旋切刀始终处于同一平面上超声定位引导原则时刻牢记：整
个操作过程始终保持旋切刀与超声探头平行超声确认肿块位置并标记摆好体位患者一般选仰卧位，上身暴露，患侧上肢外展、肩下铺垫适当垫高，必
要时可以选择侧卧位或者半侧位，体位选择以方便术者手术操作为原则。一个中心两个基本点超声确认肿块位置标记采用十字交叉定位法确定肿块位
置，用钟点法判读依据乳腺病灶的深浅部位调整进针点距离超声引导。术前结合门诊彩色超声结果探测乳腺病灶，用标记笔标注肿块的位置，适时调
整穿刺针的位置，以便精确切除病灶。。乳腺病灶位置越深进针距离越远、浅近深远穿刺点选择一、切口选择：切口选择应考虑三个方面：1、
美观：许多手术患者选择麦默通手术往往对术后乳腺的美观有较高的要求。切口选择在不影响手术的前提下尽量选择较为隐蔽的区域。如：乳晕区或
乳腺边缘区域。2、就近原则：切口应选择与肿块较为接近的区域，这样既能方便操作，又能减少旋切刀对于乳腺组织的损伤。3、多个肿块的
切口的选择：多个肿块应根据超声定位设计一个切口进针能将多个肿块一起切除。穿刺点选择多发病灶的处理原则:在行多发性肿瘤切除前要先切
除良性病灶，然后对可能恶性的病灶进行活检，双侧乳腺病灶最好使用不同的旋切探针，以免引起恶性肿瘤细胞由于人为因素种植到对侧乳腺。预设
穿刺点探头下方病灶位置穿刺点距离探头边缘1.5-2cm良性肿块：美容原则、恶性肿块：就近原则、多个肿块：方便原则预设穿刺点穿刺点穿
刺点多位于病灶5cm以内，一般距离超声头边缘1.5～2cm，用尖刀切开皮肤2-3mm，刺入旋切刀头。在B超引导下，旋切刀进入
到肿物下方，紧贴肿物底部。术前麻醉在超声引导下，将0.75%-1%利多卡因按顺序分别在预计切口位置，穿刺针道，病灶周围注射。麻药注
射方式:麻醉时使用麻醉药使肿块与周边组织形成“隔离带”把麻药打在乳后间隙，起到神经阻滞作用。这种方法能始终保持超声影像的清晰。把麻
药打在肿物四周。这种方法能把肿物与四周组织起到很好的分离作用，出血会较少，但会影响超声影像的清晰度。麻药的配比：2％利多卡因+
生理盐水=1:1500ml的生理盐水中加入1-2支肾上腺素对于多发纤维瘤，需要麻药较多可用2％利多卡因10ml+30m
l盐水局麻药使肿块周边组织形成隔离带局部浸润麻醉在B超引导下进行，肿瘤周围浸润肿瘤表面的皮下脂肪层和深部的乳房后间隙浸润麻醉后
局部按摩，使麻药和肾上腺素更好起效，使周围低回声区尽量消失，减少干扰使用长针头：由于乳腺组织较为坚韧，麻醉选择硬度较强的22
G长针头，长针头能够较为方便的将麻醉药注入肿块周边区域。灶前似乌云密布、灶后像水流成河超声引导法—远接近迎旋切刀的插入始终需要与超
声探头长轴方向平行预设进针角度√×进针角度尽量与病灶后壁平行并小于30度超声引导进针过程，至病灶后缘挑起慢进，看清刀尖再进对乳房深
部肿块，超声显示斜面下针尖在病灶前下缘挑起，尽量水平刺入，应避免刺入胸壁。超声引导旋切刀头斜面针尖的识别旋切刀的插入始终需要与超声
探头长轴方向平行刀尖部显示不清时禁止进针超声引导旋切刀槽显示识别选择病灶的最大径对准刀槽旋切手术步骤1、进行切割前使用生理盐水润滑
管路：在Position模式下把内旋刀前进到三分之二的位置，按VAC键用生理盐水冲洗管道，直到看到两条管道的水都能顺利通到收集桶为
止。然后把刀槽口封闭等待手术。2、病灶定位后在预穿刺点（穿刺点一般距离超声头边缘1.5～2cm)，用尖刀切开皮肤2-3mm，刺入旋
切刀头。3、经“皮下隧道”将旋切刀“延伸”到肿块底部，紧贴肿物底部。4、在B超引导下，调整刀槽与目标病灶位置，在Position模
式下按动前进后退键，最终确使目标病灶落在刀槽内，然后开始Sample模式旋切。旋切手术步骤5、在Sample模式进行多次旋切、抽吸
，直至超声影像显示无残留病灶，并观察标本边缘确认切除病灶，终止旋切。6、然后回到Position模式把刀槽口封闭，退出体内。7、旋
切过程可用真空抽吸清除内部积血，最后证实无活动性出血，用无菌胶纸粘合皮肤切口。8、再以弹性绷带在病灶部位和针道部位进行加压包扎3-
6天。3——6个月复查超声。术中常见问题分析肿块据皮肤较近：贴近皮肤的肿块应在肿块上方加注麻醉药将肿块“压下”使肿块与皮肤之间
形成隔离带。肿块比较硬并伴有钙化：当肿块较硬无法在切除的过程当中将肿块吸入刀槽切除时，可先将肿块周围组织切除后，穿刺口适当切开
少许，在B超引导下伸入止血钳将肿物夹出。患者乳房较大，腺体质地密实不易将刀头刺入乳腺肿物下方时：持B超探头手可将拟穿刺路径远端乳
腺固定，再行穿刺。术中肿物残留判断；术中负压吸引判断肿物残留，仔细判断肿瘤与刀槽关系后，切除残余瘤体部分。组织标准影像标准肿块完
全切除的判断超声影像标准：超声探查旋切刀的四周无肿块回声123未凝固的出血区在超声上表现为不规则的液性暗区（无回声），加压可变形活
动性出血区在超声上表现为逐渐增大的液性暗区，甚至内可见流动的光点，加压可变形凝固的血肿在超声上表现为低回声团，加压不变形肿块完全切
除的判断前面两种负压吸引可消失残留复发问题进针方向标记肿块局部麻醉不能混入气体活动度大预防：严格把握手术禁忌征直径大于
3cm的肿块乳头周围1cm一次切除多于4个肿块残留复发问题预防：始终保持肿块位于旋切刀的上方避免把肿块切割成几个部分多
次、多角度扇形旋切对可疑肿瘤残留部位可追加切除，直至标本满意残留复发问题对于实质性大肿块，分次切除术中利用旋切刀负压吸引功
能尽量吸尽创腔积血，以利用B超排查残留。术后再用B超多角度反复检查，以排除残留影像学下完整切除肿块后，同时观察标本切缘，确认肿
块切除彻底，尤其对于是直径大于2cm的肿块完全切除？残留？超声引导旋切术经验与体会超声探测病灶的最大径，决定切口的位置和方
向为可能需要进行的第二次根治性开放手术做准备，术前标记病灶位置，并采用“最短距离”原则如为恶性肿瘤，须行保乳或根治性手术时，则原切
口、针道以及病灶区应完整地包含在随后手术的切除范围内。手术切口的选择：多发性肿块切除术中，穿刺点必须综合考虑，以兼顾所有病灶。术前
要用标记笔标明肿块的位置及数量。超声引导旋切术经验与体会对于深部病灶应考虑进针角度适当延长切口距病灶垂直皮肤距离,距探头边缘约1.
5-2cm。旋切刀的插入始终需要与超声探头长轴方向平行。探头与病灶最大径相一致。对乳房深部肿块，超声显示斜面下针尖在病灶前下缘挑起
，尽量水平刺入，应避免刺入胸壁。在超声动态监测下将旋切刀插入病灶后方，使刀槽紧对肿物；如位置不佳，应重新调整；旋切刀凹槽对准肿块；
对较大的肿块在肿瘤基底部逐步作扇形、旋转、多方位切割，使切割平面从底部逐步上移；并且对切下来的标本仔细分辨与正常腺体的区别。超声引导旋切术经验与体会超声引导非常重要，默契的配合可缩短操作时间；随时调整芯针位置，以能精确切除肿块；术后要证实肿块完全切除。麻醉加用少量肾上腺素，可延长麻醉药作用时间，减少术区及针道的出血；局麻药物准确注射在目标病灶周围或乳腺与胸大肌的间隙，可使局部疼痛控制在最低范围，收到较好的麻醉效果。高血压者慎用。双侧乳腺病灶切除，原则上分别采用两把旋切刀旋切。多个肿块切除时，应首要考虑哪个病灶恶性风险最高，放在最后切除。超声引导旋切术经验与体会切除质地较硬病灶时，由于其质地较硬，在切割时肿瘤常常移动，应加大旋切刀吸力，并用左手紧握B超探头垂直固定探头下病灶。旋切过程中及拔除旋切刀前可用真空抽吸清除局部积血；调整旋切刀及刀槽位置时应注意勿使其穿透皮肤。超声影像标准：超声探查旋切刀的四周无肿块回声。 |
|
