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《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见2018》与中药治疗 慢性胆囊炎是由长期存在的胆囊结石所致的胆囊慢性炎症，或急性胆囊炎反复发作迁延而来。其典型腹部超声检查表现为胆囊壁增厚(壁厚≥3mm)、毛糙，合并胆囊结石可表现为胆囊内强回声及后方声影。分成结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎。胆囊结石分成胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和胆色素结石，中国人群中胆固醇结石占70%以上。 我国胆囊结石患病率随年龄增长而上升。成人慢性胆囊炎患病率为0.78%～3.91%，胆囊结石患病率为2.3%～6.5%。女性高于男性。20～29岁人群胆囊结石患病率为1.1%， 40～49岁患病率为4.4%， 70岁的患病率为11.2%。 危险因素:油腻饮食、肥胖、高脂血症、脂肪肝、糖尿病、高血压、缺乏运动、胆囊结石家族史等。可能的保护因素包括增加运动、高纤维饮食、多吃水果、多吃坚果、素食和饮咖啡等，但目前仍存有争议。 慢性结石性胆囊炎与慢性非结石性胆囊炎的原因： 胆囊结石：慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90%～95%。 细菌感染：正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻时，则可能导致肠源性细菌感染。肠道细菌可经胆管至胆囊，亦可由血液或淋巴途径到达胆囊。寄生虫、病毒感染是少数慢性胆囊炎的病因，如蛔虫、梨形鞭毛虫和人类免疫缺陷病毒等。 胆囊排空障碍：胆囊排空障碍导致排空时间延长，胆囊内胆汁淤积，胆囊增大，逐渐出现胆囊壁纤维化及慢性炎症细胞浸润。 胆囊缺血：胆囊壁血管病变、大型非胆道手术，以及败血症、休克、严重创伤等重症疾病，都可能造成长期的胆囊黏膜缺血和局部炎症反应、坏死。 代谢因素：低纤维、高能量饮食可增加胆汁胆固醇饱和度，利于结石形成;某些药物可导致胆囊结石形成，如头孢曲松、避孕药等。 症状：70%患者无明显症状。反复发作的右上腹不适或右上腹痛，其发作常与油腻饮食、高蛋白饮食有关。伴有胆源性消化不良，表现为嗳气、饭后饱胀、腹胀和恶心等症状。少数患者可能会发生胆绞痛。 并发症：慢性胆囊炎急性发作；胆源性胰腺炎；胆囊穿孔；Mirizzi综合征；胆石性肠梗阻；胆囊癌。 影像学诊断：腹部超声；CT检查对慢性胆囊炎的诊断价值与腹部超声相似，但对胆囊结石的诊断不具优势；MＲI检查在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于CT检查，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎；肝胆管胆囊收缩素刺激闪烁显像。 治疗： 饮食调整：降脂减肥。低脂、低热量膳食。 溶石治疗：无症状的胆囊结石患者可不实施治疗;而有症状的患者如不宜手术，且腹部超声检查评估为胆囊功能正常、X线检查阴性的胆固醇结石，可考虑口服溶石治疗。常用的药物有熊去氧胆酸(UDCA)。UDCA是一种亲水的二羟胆汁酸，能抑制肝脏胆固醇的合成，显著降低胆汁中胆固醇及胆固醇酯和胆固醇的饱和指数，有利于结石中胆固醇逐渐溶解。若服用12个月后腹部超声检查或胆囊造影无改善者即应停药。UDCA是目前唯一被美国FDA批准用于非手术治疗胆结石的胆汁酸药物。 缓解胆源性消化不良症状：嗳气、腹胀、脂肪餐不耐受等消化功能紊乱症状宜补充促进胆汁合成和分泌的消化酶类药物，如复方阿嗪米特肠溶片。因其含有利胆成分的阿嗪米特，可高效地促进胆汁合成和分泌，同时增强胰酶的活性，促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质;还含有3种胰酶及二甲硅油，能有效促进消化、快速消除腹胀。亦可应用米曲菌胰酶片等其他消化酶类药物治疗，同时可结合茴三硫等利胆药物促进胆汁分泌。匹维溴铵为临床常用的消化道钙离子通道拮抗剂，其直接作用于Oddi括约肌表面的钙离子通道缓解Oddi括约肌痉挛疼痛。 胆绞痛急性发作，国内常用解痉药，国外推荐选择NSAID、镇痛剂。 慢性胆囊炎通常不需要使用抗生素，如急性发作可经验性使用抗菌药物治疗。 手术适应证：无症状胆囊结石患者不推荐行预防性胆囊切除术。以下表现需考虑外科治疗:疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者;胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上或胆囊壁局部增厚或不规则疑似胆囊癌者;胆囊壁呈陶瓷样改变;胆囊结石逐年增多和增大或胆囊颈部结石嵌顿者，合并胆囊功能减退或障碍。胆囊息肉越大，胆囊癌的发生率越高，直径≥1cm的胆囊息肉癌变率高达50%。故直径≥1cm的胆囊息肉伴或不伴胆囊结石的患者，不论有无症状，均建议行胆囊切除术。 慢性胆囊炎急性发作，或并发急性胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征、结石性肠梗阻，甚至出现胆囊癌时，应根据患者情况遵循外科治疗原则。 作者总结排石、利胆、抗感染、助消化、降血脂、止痛中药如下：金钱草、茵陈、郁金、海金沙、木香、枳壳、黄芩、大黄、山栀、柴胡、虎杖、姜黄、山楂、鸡内金、神曲、麦芽、白芍、延胡索、蒲公黄、黄连、黄柏、田基黄、绞股蓝、红曲等。 |
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