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主动脉夹层是一种严重的心血管急危重症，起病急，进展快，病死率极高。因累及分支血管范围的不同而临床表现复杂多样，其典型临床表现为胸、背或腹部剧烈撕裂样疼痛，但也有部分患者表现不典型，极易被漏诊、误诊，延误病情。对于这部分患者，如何才能避免误诊、误治？先来看一则病例。 病例举例 患者男，50岁，因'突发头昏、意识障碍0.5小时'入院。0.5小时前患者于公园游玩过程中突发头昏、意识障碍，伴大小便失禁、全身大汗淋漓，约5分钟后神志自行转清。无胸痛、胸闷、咯血及呼吸困难，无呕血及黑便，无四肢抽搐、口吐白沫等。 入院查体：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压201/120 mmHg，神志清楚，体查合作。 心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及肿大。四肢活动自如，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征阴性。 既往史：高血压病史8年多，最高血压达180/100 mmHg，未正规治疗。否认冠心病及糖尿病。 急诊初始诊断：晕厥原因待查，（1）高血压急症？（2）高血压脑病？（3）脑血管意外？ 开具'生理盐水250 ml+硝酸甘油10 mg静滴'，控制血压后转入急诊科治疗。留院观察期间反复询问患者有无胸痛、胸闷及腹痛，均否认，但心电监护仪提示血压高，反复监测双上肢血压不对称（右上肢血压205/120 mmHg，左上肢血压180/90 mmHg）。 遂考虑主动脉夹层可能，立即行主动脉CTA，结果示主动脉弓-腹主动脉（L4椎体水平）可见真假两腔形成，假腔较宽，腔内壁见环状低密度充盈缺损，真腔密度较低，假腔密度较高，于T4椎体水平主动脉弓下壁见内膜片不连续，腹腔干及肠系膜下动脉起源于假腔，肠系膜上动脉及双肾动脉起源于真腔。 影像学诊断：主动脉弓-腹主动脉夹层。 治疗：积极控制血压，行主动脉造影、主动脉夹层覆膜支架置入腔内隔绝术，术后12天康复出院。 本例患者以突发晕厥、意识障碍为主诉，无胸痛、胸闷、呼吸困难、腹痛等不适，但双上肢血压不对称，结合患者既往有高血压病史，立即行主动脉CT检查，得以明确诊断，险漏诊。该病例提示出全面仔细体格检查的重要性。双侧脉搏不对称或一侧无脉搏，新近出现的胸、腹部血管杂音，对主动脉夹层有重要提示意义，一旦怀疑，应果断进行主动脉CTA检查、核磁共振检查等进行确诊。 无痛性主动脉夹层的临床表现 华中科技大学同济医学院附属同济医院黄素芳等开展的一项回顾性分析发现，无痛性主动脉夹层患者临床表现复杂多样，包括神经系统症状（头晕、头痛、晕厥、肢体感觉障碍等）、胸闷、气促、消化道出血及肉眼血尿等。 此外，头晕、头痛为首发症状的患者多伴有肢体麻木、乏力，胸闷、气促、心慌的患者多为活动后加重，或无诱因出现咳嗽、咳痰，或伴发下肢水肿。 无痛症状的可能原因 主动脉夹层患者没有疼痛表现的原因尚不清楚，根据相关报道，有以下几种可能的原因。 ①夹层血肿向扩张的主动脉腔内膨出，对有神经丛分布的外膜侧压力较低，没有外膜向外凸出引起的疼痛。 ②夹层分离进展缓慢，慢性牵张刺激可使痛阈升高。 ③已发生的严重脊髓缺血使内脏及脊髓、丘脑丧失感知疼痛的能力，由此患者对疼痛的感知能力下降。 ④假腔与真腔之间缺口大而多，假腔内压力低，没有引起明显疼痛。 ⑤有研究显示，有马凡氏综合征病史的主动脉夹层患者也可能表现为无痛性症状。 ⑥当患者发病早期便出现晕厥或神志严重改变时，疼痛症状可能会被掩盖。 ⑦一旦发病即发生猝死。 临床实践中如何避免'踩雷' （1）首先，提高临床医生对主动脉夹层的充分认识及警惕性，怀疑有主动脉夹层时尽早借助CT、主动脉造影或MRI、心脏彩色超声等检查，B超发现漂浮在血管中的内膜片以及真假腔内双向血流信号，有助于早期诊断。注重病史，并结合影像学检查，可降低主动脉夹层的漏诊率。 （2）其次，对疑似主动脉夹层的患者，应动态观察四肢动脉搏动及血压变化，对提示主动脉夹层的诊断有益，给予其密切监护、控制血压，防止夹层的扩展和破裂，稳定患者病情，降低疾病致死率。 综上，典型主动脉夹层的临床表现容易被关注到，但隐匿、复杂的临床表现就容易被忽视或者被误诊。无痛性首发症状的主动脉夹层患者较疼痛患者漏诊、误诊率高，死亡率高，因此，临床医生要警惕与主动脉夹层相关的无痛性症状及细微体征，并给予足够的重视。 参考文献 1. 黄素芳, 陈园园. 无痛性主动脉夹层的临床分析. 临床急诊杂志. 2016,17(7):560-563. 2. 代传扬, 江元琼, 谢光宇. 无痛性主动脉夹层1例报告. 贵州医药. 2017, 41(9):982-983. |
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