治疗射血分数下降的心衰，这种新方案更有效

常规心衰治疗，患者再住院情况无改善，沙库巴曲缬沙坦钠片有效控制心衰症状，减少再住院。

点评专家

郭延松教授

郭延松，福建省立医院副院长，主任医师，美国心脏病学会会员（FACC）。福建省医学会健康管理学分会主任委员，福建省医师协会心血管内科医师分会会长，福建省医学会心血管病学分会副主任委员，福建省医学会理事会理事，海西心衰学院院长，福建省心衰中心联盟主席，福建省心血管介入治疗质量控制中心主任，卫生部心血管诊疗介入福建省立医院培训基地（冠心病）主任，中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，中华医学会心血管病学分会青年委员，中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会常委，中国中西医结合学会心血管病学分会青委会副主任委员，中国卒中学会心血管病学分会常委，中国研究型医院协会罕见病协会常务理事，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会委员及血栓防治专业委员会委员，中国心胸血管麻醉学会精准医学分会候任主委/秘书长。

新型抗心衰方案上线，

射血分数下降的心衰治疗进入新纪元

慢性心力衰竭（心衰）是世界老龄化国家共同面临的严峻问题，其中射血分数下降的心衰（HFrEF）是随时间进展不断恶化的疾病。HFrEF的临床管理在过去数十年间有了相当大的进步，但临床仍有部分患者在经过积极的药物治疗后仍不能使心衰症状及射血分数有明显改善。

新型抗心衰药物血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的出现，为HFrEF患者的进一步治疗或优化治疗带来全新选择。诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）是全球首个ARNI类药物，可同时作用于心力衰竭的两大神经内分泌系统[肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）、利钠肽系统]，有助于改善心衰症状、降低心血管事件的发生率与死亡率。

PARADIGM-HF试验证实，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片可使心血管死亡率下降20%、全因死亡率下降16%。未来沙库巴曲缬沙坦钠片有望成为HFrEF治疗的基石药物，为广大HFrEF患者带来更多希望。

真实病例分享：

ARNI为HFrEF患者优化治疗带来全新选择

病例

（本病例由苏州市中医医院赵文婷医生提供）

★ 病例资料

基本情况：

患者杨某，男，80岁。以“反复胸闷心悸3年余，加重3天”入院。

现病史：

患者活动后出现胸闷心悸，无胸背部疼痛，无端坐呼吸，偶尔咳嗽，双下肢轻度浮肿。诊断为“心脏永久双腔起搏器（DDD）植入后、心功能不全、心功能3级、心律失常”。予强心、利尿、控制心率等治疗后，患者症状改善出院。出院后患者胸闷气急仍时有出现，活动后明显，近3天症状加重，为进一步治疗，收住入院（2018年11月）。

既往史：

有“心律失常”病史；患者自述有“冠心病”病史，且长期药物治疗，具体用药不详。

个人史：

否认吸烟饮酒史。

体格检查：

• 一般情况：T：36.7℃；P：79次/分；R：18次/分；BP：106/57 mmHg。

• 专科情况：双侧肺叩诊清音，双侧肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音，心脏浊音界向两侧扩大，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

• 其他阳性体征：双下肢轻度水肿。

辅助检查：

• 氨基末端脑钠尿肽（NT-proBNP）：8350 pg/ml。

图1：NT-proBNP检查结果

• 心电图：

  
  

图2：心电图检查结果

• 心脏彩超：射血分数：39%；左室舒张末期内径：55；左室收缩期内径：44。

图3：心脏彩超检查结果

★ 诊断与治疗

入院诊断：

• DDD植入后、心功能不全（心功能III级）；

• 心律失常。

治疗方案及经过：

①初始治疗方案：

表1：初始治疗方案

结合患者的病情、症状、体征及辅助检查，治疗上予控制心率、利尿改善心功能。经治疗，患者胸闷、气急稍改善，活动后仍明显，时感心悸。

②调整治疗方案：

表2：调整治疗方案

调整用药原因：患者自述因心衰反复住院，生活严重受影响，要求更好的治疗方案；患者既往使用贝那普利5 mg qd，停药3天后起始沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid小剂量开始滴定。

沙库巴曲缬沙坦钠片治疗从2018年11月18日起始，患者服用50 mg bid至2019年1月15日，血压情况耐受良好，故增加剂量至100 mg bid，近2个月患者未再次住院，门诊一个月随访一次，症状改善明显。

疗效评估（2019年1月）：

体格检查：

• 一般情况：T：36.6℃、P：70次/分、R：18次/分、BP：110/58 mmHg。

• 专科情况：双侧肺叩诊清音，双侧肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音，心脏浊音界向两侧扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。其他体征：双下肢无明显水肿。

辅助检查：

• NT-proBNP：7270 pg/ml。

图4：NT-proBNP检查结果

• 心脏彩超：射血分数：42%；左室舒张末期内径：61；左室收缩期内径：48。

图5：心脏彩超检查结果

患者DDD植入术后配合沙库巴曲缬沙坦钠片进行治疗，患者胸闷气急症状改善明显，2个月内未因心衰再次住院，住院率下降。治疗2个月后复查心脏彩超提示结构性改善不显著，这可能与用药时间有关。期待沙库巴曲缬沙坦钠片使用半年后能给患者带来结构性改善。2个月用药前后对比NT-proBNP下降明显；6分钟步行实验提示活动耐量提升。

病例小结：

• 患者特征：患者DDD植入后、心功能3级、心律失常诊断明确。

• 治疗经历：沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid治疗2个月，心脏彩超提示心脏结构性获益不明显，这可能与用药时间及心超误差有关。NT-proBNP下降显著，最重要的是患者2个月内无因心衰再住院（既往患者几乎一个月住一次院），症状改善明显，患者生活质量显著提高。50 mg bid治疗两个月后调整至100 mg bid，期待结构性获益。

• 沙库巴曲缬沙坦钠片临床经验分享及用药体会：在常规心衰治疗过程中，给予患者正规用药治疗后，患者再住院情况无改善的情况下，予沙库巴曲缬沙坦钠片小剂量开始，逐渐增加至目标剂量，可有效控制患者心衰症状，改善患者生活质量，减少患者再住院次数。DDD术后患者配合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗效果显著。

★ 专家点评

1. 患者病史（现病史、既往史）：患者老年男性，心衰病史3年，但病史提供不足，未提供该患者DDD起搏器植入原因、病史时程，未提供冠心病病史情况、既往是否造影等，因此心衰病因不明，对治疗策略制定及治疗效果有一定的影响。

病例提供者回复：患者有“心律失常”病史，2011年因心律失常曾于外院植入DDD起搏器，并于2018年5月复查起搏器功能，提示起搏器感知及带动功能良好；患者自述有“冠心病”病史，本次入院拒绝冠脉造影检查。

2. 辅助检查（生化检查、影像学检查）：辅助检查中根据NT-proBNP以及心脏彩超结果可诊断为HFrEF，肌钙蛋白略有升高可能与心衰有关，但本病例缺少起搏器程控情况，对病因的诊断仍有较大影响。

病例提供者回复：由于起搏器的植入与随访均是在外院进行的，同时患者无法提供详尽病史资料，故无法跟进。这一缺失的确影响了该患者的病因诊断策略。

3. 疾病诊断：该病例诊断欠规范。

病例提供者回复：关于冠心病的诊断，患者入院放弃做冠脉造影检查，因此在诊断上无法明确；患者自述有冠心病史且长期药物治疗，但具体用药不详。

4. 治疗方案：该患者病因不明，基础病因的治疗未明确体现，根据治疗的药物似乎针对冠心病、缺血性心肌病的处理；其次，本病例金三角的RASS药物中选用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，没有明确的禁忌症，可以使用。

5. 治疗结果及随访：该病例随访时间尚短，的确难以体现心脏结构的获益，需要继续延长随访时间。