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作者：范可可 徐州医科大学 审稿：陈少华 上海市第二康复医院   患者  医生，您好！ 医生 您好，请问有什么可以帮助您的吗？   患者 最近我女儿膝盖出了问题，在屈腿的时候膝盖骨往外移位，伸腿的时候又回到原位，都影响到走路了，请问这是怎么回事？ 医生 嗯，怀疑是习惯性髌骨外脱位。接下来我们认识下吧。   髌股关节是髌骨关节面和股骨髁间滑车之间形成的关节。髌骨周围软组织的解剖结构与其稳定性密切相关，可分为静力、主动被动稳定结构三部分。下面将详细介绍。
(一)股骨远端 股骨内外侧髁之间为滑车沟，此沟与髌骨后外侧面组成髌骨关节。滑车沟的斜面构成了内侧和外侧的关节面，外侧关节面要比内侧关节面更倾斜向近端和前端，在膝关节运动时它陡峭的关节面将髌骨稳定在滑车沟内。
(二)髌骨 髌骨的后关节面覆盖有4-5mm厚的关节软骨。此关节软骨的部分与股骨滑车沟组成髌骨关节。关节软骨可以缓冲膝关节承受的巨大压力。一条圆形的髌骨嵴自上而下纵向越过髌骨后侧表面。两侧是内侧和外侧两个关节面，大而微凹的外侧关节面与股骨髁间沟外侧关节面吻合。内侧关节面具有明显的解剖学变异，内侧关节面的内侧边缘还存在第三个“奇”关节面。
(三)髌骨与股骨接触的路径和区域 Goodfellow和Hungerford等人采用MRI或透视方法，用研究出来的数据建立模型图，自屈曲135°至全伸位，髌骨与股骨接触的区域逐渐从髌骨上极点迁移到下极点。在90°-60°之间屈曲时，髌骨与股骨接触面积最大化，当膝关节伸展到20-30°时，髌骨与股骨的接触面积大幅度减少，其吻合度最低，这就解释了为什么髌骨脱位都发生在这个位置附近。
(四)股四头肌 股四头肌由股直肌、股外侧肌、股内侧肌和深部的股中间肌构成。其中，股内侧肌（VM）分为股内斜肌（VMO）（纤维走向与股四头肌肌腱走向夹角50-55度）和股内长肌（纤维走向与股四头肌肌腱走向夹角15-18度）。虽然股内斜肌纤维数量只占全部股内侧肌横截面积的30%，但它的斜向拉力对髌骨在股骨髁间滑车滑行时的稳定性和空间方位具有重要意义。
(五)股四头肌在髌骨路径中的作用 髌骨在额状面上的排列会受到股四头肌群的拉力，以及经由髌骨肌腱连接到胫骨的方向而影响。上述两个力量会在髌骨上产生如弓弦的效果，造成向外的轨迹。一种描述此弓弦的方法就是测其Q角度（代表股四头肌合力的直线，即髂前上棘与髌骨中心之间的连线，与胫骨粗隆与髌骨中心的连线，两连线夹角）。正常Q角度为10-15度，女性的角度比男性大。
(六)髌骨关节周围韧带 除了滑车沟对髌骨的稳定起骨性限制作用，髌骨的稳定还受到被动的限制。内侧与外侧的髌股韧带，分别附着于内侧的收肌结节以及外侧的髂胫束，就提供了髌骨在横切面上的被动限制。从纵贯轴上看，内外侧的髌股韧带与髌韧带，向下稳定了髌骨对抗股四头肌向上的主动拉力。
引起习惯性髌骨外脱位的原因很多。经过临床检查及手术所证实，膝关节局部无论在骨骼，肌肉或软组织均存在先天性发育畸形。有以下几个方面。 (一)骨性因素 1.股骨髁间窝发育不良，滑车沟平浅，大于140度；
2.髌骨发育小而平或高位髌骨。 (二)关节周围软组织与肌肉因素 1.膝关节外侧软组织挛缩，主要是髂胫束，内侧软组织松弛； 2.股外侧肌起点低或另有肌腹或索条直接连于髌骨外缘； 3.股内侧肌起点偏高（尤指股内斜肌）且肌肉无力。 (三)骨骼关节排列异常 1.髋内翻； 2.股骨下端内旋或胫骨上端外旋； 3.过度膝外翻或膝关节半脱位； 4.髌韧带止点较正常人偏于外侧。 习惯性髌骨的发生，文献报告的病例中，部分有轻度外伤史，有的无外伤史。有的出生后即有髌骨脱位，有的会走路时发生髌骨脱位，有的是在其生长的不同年龄阶段发生髌骨脱位。Jone认为习惯性髌骨脱位常继发于股四头肌强力收缩同时胫骨外旋，一旦髌骨脱位，关节囊撕脱，髌骨失去正常位置经常发生脱位。髌骨脱位的原因，外伤是诱因，而主要的是局部结构存在先天性发育畸形的条件。 (一)临床病史及体格检查 1.详细病史 (1)脱位的次数； (2)全身韧带松弛度； (3)疼痛的位置； (4)脱位时运动的类型。 2.髌骨不稳定的体格检查 (1)下肢力线； (2)股四头肌张力； (3)单腿深蹲； (4)髌骨运动轨迹（J征）； (5)倾斜角度； (6)活动性捻发音。 (二)影像学检查 影像学检查包括X线、CT和磁共振等，对髌骨脱位的诊断有很大的价值，X线可以显示髌骨的形态和位置，CT相对于X线更加灵敏，磁共振有助于评估软骨和软组织的损伤。
(一)保守治疗 对于病情较轻、拒绝手术或有禁忌症者，一般进行保守治疗。在膝关节过伸位时将髌骨复位，然后于伸膝位用石膏固定四周，限制膝关节屈曲活动，在床上进行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练，以增强股四头肌肌力。除去石膏后，初期要减轻髌骨外侧的牵引力，促进外侧支持组织之股外侧肌（VL）、髂胫束、阔筋膜张肌柔软度的改善，以期间接减轻牵引力。另外，在肌力强化部分要重视股内侧肌（VM）、股内侧斜肌（VMO）,初期以等长收缩为主，随着受损组织的修复，之后改为等张收缩。经非手术治疗无效，症状和体征较重者，应采取手术治疗。下面将详细介绍除去石膏后膝关节的功能康复训练。 1.减轻髌骨外侧牵引力的训练 (1)VL 患者髋关节屈曲、膝关节屈曲及小腿内旋，反复诱导膝关节的轻度主动伸张运动，促进VL放松。调整小腿内旋、内翻角度，改变诱发VL收缩的部位。
(2)阔筋膜张肌 将患侧下肢起始位放在伸展-内收-外旋位，利用pnf下肢模式的屈曲-外展-内旋及收缩-放松技术来放松阔筋膜张肌。
(3)髌骨外侧支持带 诱导膝关节屈曲、小腿内旋，进行髌骨外侧支持带的伸张运动，调整小腿内旋、内翻的角度，改变髌骨外侧支持带的伸展部位。
2.强化股四头肌肌力，尤其是VM、VMO肌力 (1)绷腿练习 患者膝关节伸直（坐、站、躺）进行股四头肌等长收缩，大腿处于绷紧状态，保持3-5秒，然后放松片刻，如此反复。注意要保持膝盖骨和脚趾垂直向上。
(2)直抬腿练习 患者仰卧位，膝关节伸直将整条腿抬起，让腿与床之间的夹角在30度左右为最佳。可根据患者自身状态在踝部施加不同阻力。
(3)短弧伸膝练习 患者平卧，将一毛巾卷或泡沫垫垫于膝下，然后患者大腿紧绷，同时脚上钩，将膝伸直，维持伸直位3-5秒，促进VMO收缩。可根据患者自身状态在踝部施加不同阻力。
(4)长弧伸膝练习 患者坐位，缓慢伸直膝关节，保持大腿不离开接触面，在伸膝末端保持3-5秒，然后缓慢放下。可根据患者自身状态在踝部施加不同阻力。
(5)静蹲练习 背靠墙，双足分开，与肩同宽，双脚位置在身体前方，整个躯干紧贴墙壁，膝盖弯曲，保持小腿与地面垂直，情况可以慢慢增加下蹲幅度。
情况稍好者，可继续加大难度，在人与墙之间放一bobath球，或者单腿靠墙静蹲。
(6)弹力带抗阻训练 患者站立位时，在膝关节处绑一弹力带，将弹力带拉紧，然后膝关节进行小角度屈曲训练。
(7)海绵垫上训练 患者站于海绵垫上，膝关节进行小角度屈曲训练，除了训练股内侧肌，加入了平衡功能的训练，增加了膝关节本体感觉的输入。
(8)单腿深蹲 站直，向前抬起一条腿，尽可能伸直，另一条腿缓慢下蹲，下蹲至合适位置停留片刻，然后站直归位。
(9)坐姿蹬腿 坐于器械上，设置阻力，然后进行蹬腿动作。
3.其他方法 (1)限制小腿外旋的贴扎 使用有弹性的肌力效贴从腓骨头处沿着VMO走向以螺旋状方式缠绕，限制小腿外旋，促进VMO活动。 (二)手术治疗 国内外文献报告该病的手术治疗方法很多，这说明该病的复杂性，不能采取一种方法来解决所有病例。除了针对不同发病原因治疗习惯性髌骨脱位，还需根据患者的年龄、脱位时间的长短及局部的因素，采取数种手术联合应用：1.调整髌骨力线，改善股四头肌的功能或稳定髌骨。适用于髌股关节尚未显著变性者。2.切除髌骨，重建股四头肌结构，适用于髌股关节有严重变性的病例。 外侧广泛软组织松解和内侧关节囊紧缩术是所有联合手术方式的基本方式。 参考文献： 1.徐献伦, 聂志奎. 习惯性髌骨脱位的治疗进展[J]. 中国矫形外科杂志, 2007, 15(7):528-529. 2.路闯, 袁宏伟, 陈向荣, et al. 习惯性髌骨脱位的手术治疗[J]. 中国矫形外科杂志(21). 3.陈文有. 习惯性髌骨脱位的病因病理特点及手术治疗[J]. 职业与健康, 2008, 24(1). 4.胡祖杰, 刘传康. 儿童髌骨脱位的诊断及治疗进展[J]. 重庆医学, 2013(28):3447-3450. 5.（美）Donald A.Neumann著.肌肉骨骼系统肌动学：复健医学基础（第二版）.洪秀娟等译.台湾：台湾爱思维尔有限公司，2013.7337-342. |
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