附件YYSY-LL-SOP-FJ-020·01岳阳市一人民医院药物临床试验伦理委员会暂停/终止研究报告试验项目名称申办方/研究专业方案版
本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期伦理审查批件号主要研究者一、一般信息1.研究开始日期：2.研究暂停/终止日期
：二、受试者信息1.合同研究总例数：2.已入组例数：3.完成观察例数：4.提前退出例数：5.严重不良事件例数：6.重要
的不良事件例数：7.重要的方案违背事件例数：三、暂停/终止研究的原因四、有序终止研究的程序1.是否要求召回已完成研究的受试者进
行随访：□是，□否2.是否通知在研的受试者，研究已经提前终止：□是，□否→请说明：3.在研受试者是否提前终止研究：□是，□否→
请说明：4.提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：□转入常规医疗，□有针对性的安排随访检查与后续治疗→请说明：申请人签字日期伦
理接收意见伦理秘书签字日期 |
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