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实验动物与细菌共处于一个庞大而复杂的生态平衡之中，进行手术、穿刺、注射、换药、插导管等各项操作时，均应防止细菌进入机体，以免感染。无菌技术是防止细菌进入手术野，避免伤口感染所采取的一系列措施、操作方法和规则的总称。实验医护人员必须树立牢固的无菌观念，严格遵循无菌技术的原则，养成良好习惯，绝不可马虎草率。现将消毒灭菌等有关概念简介如下。 灭菌是用物理或化学方法杀灭一切活的微生物(包括细菌芽胞)，包括致病及非致病性微生物，灭菌是绝对的。 消毒是指直接杀灭病原微生物，使之达到无害的程度，常用消毒剂进行，也包括物理方法。消毒一词是相对的，消毒的效果因所用消毒剂的杀菌效力、使用浓度和方法以及微生物的类型、数量等而异。高效消毒剂可达到灭菌要求，但对机体的刺激性和毒性多较大；对器械有不同程度的腐蚀性；低、中效消毒剂可全部或几乎全部杀死细菌繁殖体，一般不能杀死芽胞和亲水病毒，刺激性和毒性较小。 抗菌是杀灭或抑制活组织中微生物的生长繁殖，以防止感染，常采用化学药物，很多中、低效消毒剂在一定浓度时起抗菌作用。 一、手术伤口细菌的来源和控制途径 为防止微生物进入手术野或伤口，必须了解其来源，采取针对性措施。一般细菌的来源有以下五个方面： 1．皮肤上的细菌 皮肤和毛发上附着大量细菌，表面的称为暂存菌，深居于毛囊、汗腺、皮脂腺及皮肤皱褶深处的称为常驻菌。暂存菌变动较大，特别是处理伤口后，皮肤表面易带有致病菌并可能转为常驻菌。常驻菌多为葡萄球菌，可随出汗、皮脂分泌转移至皮肤表面，通过切口或皮肤损伤进入组织内引起感染。因此，所有手术人员术前均应按要求进行刷洗和消毒，并戴无菌手套。手术人员如有皮肤化脓病灶，不应进入手术室和无菌隔离区。头发上附有大量细菌和灰尘，手术人员应勤洗头发，戴好帽子，头发不得外露。手术对象皮肤上的细菌为自身感染的来源之一，术前应清洁处理手术区皮肤和毛发。 2．感染病灶和空腔脏器内容物中的细菌 感染病灶和空腔脏器内容物中的细菌是术后感染的重要来源，一般不可能用消毒灭菌的方法达到无菌状态，只能在手术操作中严格遵守无菌原则，避免污染。已污染的器械物品与无菌物品分开，污染的手套应用无菌盐水冲洗或更换，手术结束前用生理盐水冲洗伤口。 3．手术器械、敷料、药物等带入的细菌 手术器械、敷料及用于手术中的物品可以经过消毒灭菌处理达到无菌目的，不应成为感染来源，有关人员必须严格执行有关操作。 4．鼻咽腔及口腔的细菌 人的鼻咽腔和口腔有大量细菌，当深呼吸、说话、咳嗽、打喷嚏时，随飞沫排到空气中到处飞扬，可落在伤口或器械敷料等物品上而引起感染。在手术或无菌条件下工作时，均应正确戴医用口罩，以防止飞沫播散。口罩大小应完全盖住口鼻，松紧适当。口罩湿后阻菌效果降低，必须更换。大声说话、咳嗽时，仍有大量细菌透过口罩，手术中应避免高声谈笑，不得已须咳嗽或喷嚏时，应将头后转，面向地面。有急性呼吸道感染时不应进入手术室。 5．空气中的细菌 空气中的细菌主要附着于灰尘，灰尘落于伤口或器械物品上可能引起感染。手术室的建筑应易于防尘，较理想的手术室应有消毒过滤空气的设备。移动手术室内的物品须慢而轻，出入手术室的人员应尽量减少，进入者必须更换指定的衣着，室内人员应尽量少走动。手术室空气中的细菌还可用紫外线照射或消毒剂喷雾消毒。 二、外科消毒灭菌方法 1．机械除菌法 包括刷洗、隔离、超滤等。 刷洗：用肥皂水刷洗皮肤可除去油污，减少或清除皮肤表面的暂存菌和大部分常驻菌，常用于皮肤准备等。此法不能灭菌，只能使细菌量减少。 隔离：手术中所用的敷料、手术衣、帽、口罩及手套等均起隔离作用，棉织品等潮湿后可透过细菌，应予更换或用干手术巾覆盖。 2．物理灭菌法 包括高温灭菌法、紫外线照射、电离辐射灭菌法等。 (1)高温灭菌法：此法是借高温使细菌蛋白凝固，破坏细菌的酶和细胞膜，分湿热法、干热法和火烧法。 ①湿热法 煮沸灭菌法：此法设备简单，应用方便，效果也较可靠，大多数细菌在沸水中煮沸15min即可杀死，芽胞则需要30min以上。被灭菌的物品应先洗去油污，放入水面以下。橡胶制品在水沸后放入，玻璃类应先用纱布包好放入冷水或温水中煮，以免损坏。 高压蒸汽灭菌法：此法是目前最有效的灭菌方法，温度与压力成正比，可杀死一切细菌和芽胞。各类物品杀菌所需压力、温度和时间见表5-1。 表5-1 不同物品的灭菌时间（压力 1.05kg/cm2，温度121℃）
②干热法：利用烤箱的高热空气灭菌，适用于玻璃器具、瓷器及不能用高压蒸汽灭菌的明胶海绵、凡士林、油脂、液态石蜡等物品。不耐高温的物品不可用此法。 ③火烧灭菌法：急需应用少量金属器械时可放入搪瓷碗盆中，加入95％酒精直接燃烧消毒，但对器械有损伤。 (2)紫外线照射灭菌法：用紫外线灯照射对手术室灭菌，方法简便，每次照射30min。紫外线穿透力很弱，不能透过玻璃器皿等。 (3)电离辐射灭菌：特别适用于不耐高温的物品，如塑料、生物药品等。 3．化学消毒法 外科常用消毒剂的消毒效能随种类、浓度和接触时间的不同而效果各异。常用消毒剂见表5-2。 表5-2 常用消毒剂的消毒效能与重要特性
碘剂：有碘制剂广泛用于皮肤消毒，固体碘无杀菌能力，但碘溶液有强烈的杀菌作用，对厌氧杆菌及破伤风杆菌均有良好作用，杀菌力与浓度成正比。高浓度碘溶液对机体组织有刺激性和腐蚀性，对器械也具有强烈腐蚀作用。常用碘剂包括碘酊(碘酒)和碘伏。碘酊常用浓度为2.5％～3％，用于皮肤消毒时应在涂抹后待其自干，后用75％酒精脱碘2次，以免刺激皮肤。会阴和阴囊皮肤、口腔黏膜等部位禁用。碘伏是碘与表面活性剂的不定型络合物；表面活性剂起载体和助溶作用，可使碘释放保持较长时间的杀菌作用。碘伏为广谱杀菌剂，刺激性和毒性较低，着色淡，不需脱碘，可用于手术野和黏膜消毒。 高锰酸钾：本品为一种强氧化剂，有杀菌和除腐作用，常用1：1000～1：10 000的溶液冲洗感染伤口或阴道。 过氧化氢：常用3％过氧化氢冲洗感染伤口。 过氧乙酸：本品为高效杀菌剂，0.02％过氧乙酸2min可杀死芽胞，0.04％作用5min可杀死病毒，可用于浸泡、喷洒、擦抹、熏蒸，使用方便，但有一定刺激性和腐蚀性，易分解。分解后无毒性产物。0.2％过氧乙酸对皮肤无明显刺激性，0.02％者可用于黏膜。 酒精：酒精对于生长期细菌有强的杀伤力，但对细菌芽胞的作用较小。其杀菌力与浓度有关，70％～75％杀菌力最强，常用于皮肤的消毒；亦可用于刀、剪、玻璃器皿等的消毒，浸泡30mm即可。用于泡手的酒精在使用过程中，由于酒精的挥发，或者被手臂皮肤上的水稀释，浓度常有改变，需要过滤后重新调整浓度至75％才能再用。 石炭酸(苯酚)：本品为最早使用的抗菌药物，毒性较大，现除用于阑尾残端，输尿管断端等的处理外，很少单独应用。用于替代酒精浸泡持物钳，锐利器械的消毒多含有石炭酸。一般配方为：石炭酸20g，甘油266ml，95％酒精26ml，碳酸氢钠10g，加蒸馏水至1000ml。 新洁尔灭(溴苄烷铵)：此为临床常用的一种季铵盐阳离子表面活性消毒剂，常用于术前泡手消毒。新洁尔灭杀菌力较强，对芽胞仅有抑制作用，易溶于水，1：1000水溶液性质稳定，可用2周至2月，无腐蚀性，不损坏物品。但肥皂或碘化物及金属离子均可使杀菌效力减弱，所以用前须将肥皂洗去。本品易附于棉织品、玻璃等表面，有轻度刺激性，少数人出现过敏皮疹。 洗必泰：本品是一种优良抗菌剂，对革兰阳性和阴性细菌的杀菌作用优于季铵盐类，次氯酸盐等，毒性极小，杀菌力较强烈，消毒效果好，安全性高，使用方便，适用于野战环境、施工现场、农村中外科手术消毒及医疗器械消毒。手术人员的皮肤消毒，可用1：5000洗必泰溶液泡手3min，冲洗伤口用1：2000溶液。0.5％洗必泰水溶液或醇溶液在15s内能杀死一般病原菌，其杀菌速度与2％碘酊相同。0.5％洗必泰水溶液(醇溶液50％)能在15s内杀死破伤风梭状芽胞杆菌，其杀菌效力与2％碘酊同，对结核杆菌，真菌，细菌芽胞仅有抑制作用。其水溶液或醇溶液中可加入碱性品红，使皮肤着色，对杀菌效力无影响。肥皂可降低其效力，与碘酒，高锰酸钾，升汞等物质有配伍禁忌。 福尔马林：本品为40％甲醛溶液，有强烈的杀菌作用，1：2000水溶液即能杀死细菌、芽胞，不腐蚀器械但刺激性大。目前用于既不能浸泡又不耐高热的精密仪器的杀菌，其蒸气可消毒空气和房屋。硼酸甲醛消毒液(10％福尔马林溶液1000ml加入50g硼砂)可用于清洁的金属器械消毒，浸泡过夜可达到灭菌。 戊二醛：本品为高效、广谱、快速消毒剂、能杀灭芽胞和病毒，杀灭芽胞能力比甲醛强8倍，刺激性比甲醛小，但有一定毒性，常用2％戊二醛浸泡20min消毒器械和内窥镜等。 三、手术人员的无菌准备 1．一般准备 在更衣室换穿手术室备好的洗手衣、裤、鞋，指甲要剪短锉平，戴好无菌手术帽和口罩。帽子要盖住前面和侧面的头发，口罩要盖住口鼻，两侧至耳前，下至颌下。 2．刷手 先用肥皂洗去手至上臂下半部的油脂和污垢，再用无菌刷蘸肥皂液刷洗由指尖到上臂的中下1／3交界处。洗刷时分两手、前臂、肘上三段交替进行，刷时适当用力，甲缘下、指间、肘后及皱折处多加刷洗。每次刷洗完毕，保持两手高于肘部平面冲净肥皂沫，防止污水倒流至手。刷洗3遍，每遍3min。刷洗完毕，用无菌小毛巾自指尖向上擦干，持毛巾的手不要触至已擦过的一面，擦至肘上后勿返回肘下。 3．泡手 刷手完毕，将手、前臂和肘部浸泡于75％酒精或0.1％新洁尔灭溶液内5min，或泡于1：5000洗必泰溶液内3min，浸泡的最高平面低于刷手平面3cm，伸入和离开泡手桶时不要碰到桶口边缘。 4．穿无菌手术衣和戴无菌手套 刷手、泡手后即可穿灭菌手术衣和戴手套，穿戴时手勿接触手术衣和手套的外面。 (1)穿手术衣方法：取得手术衣后，在空间较大远离其他人员和设备的地方面朝手术台，提住衣领打开，将其内面朝向自己，稍向后掷，顺势迅速将两手伸入袖筒内，然后前伸，不可高举过头或伸向两侧，以免碰到未消毒的物品。由巡回护士伸入袖筒自背后拉紧，再两手交叉提起腰带(腰带不交叉)，由护士接过系好。接带时要低，切勿碰术者的手。也可略向前侧弯腰，使腰带悬垂后由巡回护士在身后牵拉结扎(图5-1)。
图5-1 穿手术衣方法 (2)戴手套方法：个人依自己手的大小选用合适的手套，原则是未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手只可触及手套的外面。戴干手套时，用右手拿住左手手套的反折部分，左手四指伸入相应指套内，将手套向上拉至虎口处，拇指顺势伸入，待五指皆伸入相应的指套内以后再向上牵拉。戴好左手手套以后，再用左手四指插入右手手套反折部分的下面，同法戴于右手(也可先戴右手，后戴左手)。将手套反折部分上拉罩在手术衣袖口外，以免皮肤外露。最后用无菌盐水冲去手套外面的滑石粉。戴湿手套法与戴干手套相似，先将手套盛满消毒液，便于戴入。戴好后举起双手，使液体沿前臂由肘部流下，稍干后再穿手术衣，将手套反折部上翻罩在手术衣袖口外面(图5-2，5-3)。
图5-2 戴干手套
图5-3 戴湿手套法 四、手术器械及敷料的准备 所有应用于手术中的器械及敷料，皆应依其性质按常规进行妥善可靠的消毒，保证无菌以后方可取用。凡大手术中所用的纱布及吸水巾数目均须有一常数，手术前后清点数目均应相符。一般情况下所需手术器械及敷料，常于手术前数小时即由护士准备齐全，包好消毒完善，手术前后置于器械台上，打开消毒包，用消毒单盖好，待手术开始前器械护士洗手完毕后再揭去盖布，由其整理传递。 五、手术区的准备 1．皮肤清洁剃毛 最好于手术前一日进行手术区剃毛及清洗。注意勿剃破皮肤，以防细菌进入。剃毛后，清洗皮肤，清除油脂和污垢。 2．手术区的皮肤消毒 多由第一助手在刷手、泡手后，未穿手术衣未戴手套之前进行。 手术野的消毒范围一般由切口至其周围15～20cm为宜，以便需要时能延长切口或另做切口。无菌切口的消毒应由中心向四周，对于感染病灶或肛门、会阴部手术则相反。一般先用3％碘酒涂擦皮肤，待干后，再用75％酒精脱去碘。柔嫩部位宜用刺激性较小的消毒液。消毒时应该注意，持消毒钳的手要经常保持高于所夹消毒纱球的平面，防止已污染的消毒液顺器械倒流，污染手部。消毒时助手的手要防止碰脏，左手不要下垂。涂擦消毒液要有顺序，相继两次要有重叠，防止遗漏。涂过不洁处的纱球勿再返回清洁处。用酒精脱碘两次，要擦干净。第一次酒精擦拭范围应在碘渍范围之内，第二次酒精脱碘应超过碘渍区。 3．手术区铺无菌单 手术区皮肤消毒后，须铺盖无菌单，以掩盖手术野四周不必要暴露的皮肤及有菌区。进行小手术，置放一块有洞的无菌单即可。较大的手术，须先铺四块小无菌单，然后铺中单，最后盖大单。铺盖四块小单常由第一助手在手术区皮肤消毒后未穿手术衣戴手套前进行，其顺序是先盖脏侧，后盖净侧或靠近自己的一侧。以腹部手术为例，先盖好手术区下方(即会阴部)，再对侧或上方，最后靠近自己的一侧。小单先折叠1／4，双层部分靠近切口，折叠的部分朝下，小单交叉的四个角用巾钳固定。手术单铺盖后，避免移动，如有必要，只许由中心向外移。第一助手铺单完毕，双手需再用消毒液浸泡3min，随后穿手术衣戴手套参加手术。 较大的手术需铺剖腹单，由两人在穿好手术衣戴好手套后共同铺单。先将剖腹单的口对准手术切口部位，然后将折叠的部分向两侧展开，至手术台平面处让剖腹单两侧自然下垂，两人用手夹持剖腹单的同端(上端和下端)，向内翻转保护手套，防止碰脏，依次向两端同时展开。手不得低于手术台及腰平面以下，更不可先将剖腹单打开后去对切口。 六、手术进行中的无菌原则 手术过程中，虽然空气、器械和敷料等物品已消毒灭菌，手术人员也已刷手、泡手，穿戴无菌手术衣和无菌手套，手术区又已消毒和铺盖无菌单，为手术提供了一个无菌操作环境，但在手术进行中仍须有一定的规章来保持这种无菌环境，否则，已经消毒与灭菌的物品和手术区仍有受到污染、引起伤口感染的可能，有时可使手术失败。所有参加手术的人员必须自觉遵守下列无菌技术操作规则，发现自己或别人违反这些规则时，应立即纠正。 1．分清有菌区和无菌区，防止污染。手术人员一经“洗手”，手臂即不准再接触未经消毒的物品。穿戴无菌手术衣和无菌手套后，背部、脐以下和肩部以上均应认为是有菌区，要随时注意不要用已戴无菌手套的手或无菌器械伸到上述区域内，也不要将手下垂或置于腋窝。手术台和器械台边缘以下部位，虽已铺盖无菌单，也应认为是有菌区，不可用手触及，手术人员两手活动范围，仅限于手术台及器械台平面以上，两肩平面以下，凡坠落到手术台平面以下的器械物品，均不准再用。不可越过手术人员头部或从其背后传递器械或物品。术中头不可过分靠近手术野或与对侧者相碰。尽量少移动位置，如需互换位置时，应先说明，后退一步，而后背靠背移动。 2．布类物品如已湿透，即不能隔离细菌。故手术无菌单及器械台无菌垫单如已浸湿．必须立即加盖干燥无菌单。无菌衣袖如果被浸湿，则可加戴无菌袖套。对其他原因所致的污染亦同样处理。怀疑器械、物品等被污染时，也应更换或重新灭菌后才可使用。 3．切皮肤之前，已戴手套的手，勿触摸手术野的皮肤。对于较大的无菌切口，预做切口的两侧皮肤应以无菌单或干纱垫覆盖，用左手固定皮肤时可以隔此纱垫而不使手指接触皮肤，以免切口及手套被周围皮肤残存的细菌污染，手术中如手套破裂或被污染，应立即更换。 4．切开及缝合皮肤以前，再次消毒皮肤。切开皮肤的刀应更换或用酒精擦拭后再用。 5．切开空腔脏器(如胃、肠、胆道)或感染病灶前，要先用纱布垫保护周围组织，操作所用的器械要另放在一弯盘内或一块手术单上，不可随意乱放。病灶处理完毕后，将纱布垫及所用器械等一并移除，不得再用。手套用无菌盐水冲净或更换。 6．巡回护士应随时纠正手术人员帽子和口罩的位置，勿使头发或鼻孔外露。如发现有污染碰脏时，应及时指出，并即采取补救措施。术中手术人员头、面、颈部有汗时，巡回护士应主动协助揩汗。可轻扣其背，待其头后转时再揩汗，防止汗液掉落手术区。手术人员不得自己用衣袖或手揩汗、摸眼镜等。 7．手术中少讲话，避免强力呼气、咳嗽和喷嚏，不得已时须将头后转，面向地面。如有急性上呼吸道感染或手臂有化脓性病灶，均不应参加手术。 8．参观手术者不应太靠近手术人员，应离手术人员或手术台至少30cm：也不能站得太高。手术室内人数应加限制，尽量少走动，并须服从手术室人员的指挥与管理。 |
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