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恭候各位医美大咖 聚焦热点医美话题 各抒己见，畅所欲言！ 本期主题 痤疮的分级诊疗 特邀嘉宾  魏欣净 教授 山东省立医院 皮肤科 主任医师 大家好，我是山东省立医院皮肤科魏欣净，今天我和大家聊聊有关痤疮的问题。 痤疮是临床上非常常见的疾病，我们每天都可以看到很多痤疮的患者，而我今天为大家带来的就是：痤疮的分级诊疗。  痤疮是一种多发病，主要是毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，好发在皮脂溢出的位置，比如面部、胸背，平时大家也会觉得比较油，尤其T区，油脂分泌更多。而且痤疮在青春期属于高发阶段，往往有自限性，很多病人也会问：痤疮能不能根治？当然是可以的，其实痤疮到了成年、年纪大了，是可以自愈的。  痤疮好发于青少年，一般是10-19岁最常见，20多岁的也有，随着人们生活水平的提高，痤疮的发病率渐有发病年龄偏早的趋势，10岁左右的孩子也开始患有痤疮，一般15~16时是发病的高峰；但就发病率来说，男性略高于女性。  经常有病人会问到说：究竟是什么原因引发的痤疮？它的发病机理是什么？所以今天我们就来具体的分析一下。 其实痤疮发病的原因相对还是比较清楚的：首先有内分泌的因素，由于患者雄性激素分泌比较多；再就是毛囊漏斗部的皮脂腺导管角化的异常；痤疮丙酸杆菌的繁殖；还有其他的原因，比如饮食、情绪等，都是有关系的，比如有些学生在学习比较紧张的时候，青春痘起的会比较多，休息不好、经常熬夜，也是容易诱发痤疮的；另外一个非常重要的原因就是遗传，经常能看到带着孩子来看病的父母，自身皮肤就是坑坑洼洼的，说明年轻时长痘比较多，像这种情况，孩子痤疮问题比较重也是正常的现象。  现在和大家分享一下痤疮的发病机制，首先遗传、内分泌，在其中起到了很重要的作用，这些问题可以使皮脂腺功能亢进，加上毛囊上皮的角化的异常，故而引起了导管的阻塞，所以形成了最基本的皮疹-粉刺，包括开放型和闭合型。而其中痤疮丙酸杆菌繁殖会引起宿主的炎症反应，表现出丘疹、脓疱、结节、囊肿，最终形成了瘢痕。  下面简单的介绍一下毛囊皮脂腺的解剖学与痤疮发病的关系。  下图中是皮肤结构的模型图，我们知道，皮肤除了有表皮、真皮、皮下脂肪组织，另外还有皮肤附属器，包括毛囊及毛囊周围的皮脂腺、汗腺，这些皮脂、汗液都是经过毛囊排泄出来的。  皮脂腺有三个类型，一型是和终毛相伴的皮脂腺，比如头发；二型是和毳毛相伴的皮脂腺，在汗毛及汗毛多的地方；三型是和痤疮相关的毛囊皮脂腺，只分布在面部、躯干上部、上背部，油脂分泌比较多的地方，包括额部、颊部这种腺体最大的部位。  粉刺类型也分为几类，包括微粉刺，主要是毛囊皮脂腺导管的膨胀；再就是闭合性的粉刺，我们叫它白头粉刺，或者常称为闭口；开放性的粉刺，也叫黑头粉刺，它的头上是黑的，主要因为分泌的皮脂表面有些灰尘落在上面，所以呈现了黑头。  由于皮肤脂质的改变，可能改变角化的过程，例如角鲨烯，特别是其氧化物就可以引起粉刺的形成、再或者脂质的亚油酸浓度降低、还有局部维生素A的缺乏，都可能导致角化过程的改变；还有细胞因子的作用，或急性导管闭塞的触发因素，也可能导致毛囊口角化的异常。  临床中的痤疮病人，最常见的细菌就是痤疮丙酸杆菌，它是一种革兰阳性菌，属于不能动的棒状杆菌，他可以通过分泌脂酶、蛋白酶、透明质酸酶等引起炎症反应。 经常有病人说：我经常长痤疮，是不是内分泌有问题啊？但多数病人通过检查后，激素水平往往是正常的，有些人确实是存在雄激素增多的情况，其中很重要的一点，就是雄激素受体的问题，包括雄激素受体水平升高、雄激素受体和雌激素受体之间比例的失调、还有就是雄激素受体对正常血清雄激素水平的敏感性的增加，这些都有关系，所以并不是只有雄激素升高了才会出现痤疮。 炎症损害包括丘疹、表面还有脓疱、结节、囊肿，其炎症损害的组织学改变，像丘疹实际上就是个毛囊的炎症，例如刚刚看到的皮肤结构，毛囊出现炎症，一般是丘疹，它个头比较小；如果表面有嗜中性粒细胞的聚集，就形成一个脓疱；如果炎症向周围扩散，扩散到毛囊周围，我们叫毛囊周围炎，主要是表现为结节；如果说炎症周边有纤维组织包绕，可能就形成了囊肿。炎症发生的机理呢，主要是由于炎症前一些细胞因子的参与，促进了炎症的发生。 用这张图给大家解释一下痤疮的皮损，包括非炎症性的皮损、炎症性皮损和疤痕。 其中非炎症性的皮损包括微粉刺、黑头粉刺、白头粉刺、巨大粉刺、还有混合粉刺、潜艇粉刺等各种各样的粉刺；而炎症性的皮损包括刚才说过的丘疹脓疱、结节囊肿，还有炎性的红斑；疤痕分为增生性疤痕和萎缩性疤痕。 大众比较熟知的粉刺是白头粉刺和黑头粉刺，对微粉刺的概念可能不是很了解，实际上微粉刺是痤疮发生的最早期的皮损，肉眼一般看不到，所以病人经常说：平时我觉得自己皮肤挺好的，但是突然间就爆痘了，出现脓疱…就是因为微粉刺平时难以看到，但却又是痤疮触发的主要因素，继续发展就变成了粉刺，而且痤疮容易反复，就是因为有微粉刺的存在，如果说我们在临床治疗中只是把肉眼可见的粉刺消除了，那么就很容易复发，因此治疗的时间也会比较长。 巨大粉刺其实就是微囊肿，由白头粉刺发展来的，因为里面的油脂堆积的较多，所以个头通常较大，一般都会超过3mm。 还有潜艇粉刺，像这种粉刺容易反复发作，“潜艇”名字的由来就是因为“肚子”比较大，如果不把“肚子”破坏掉，就容易反复堆积皮脂，进而发生炎症反应，所以一定要用物理的办法将其破坏，才能防止再次发生。 这是粉刺的组织病理图像，实际上这是一个微粉刺，由于毛囊皮脂腺没有排泄的出口，所以角质物堆积在中间。如何来分辨它是微粉刺不是囊肿呢，就是看它下边是否有毛囊结构。 我们刚刚提过的丘疹、脓疱，都是浅表的炎症性皮损；如果形成了结节和囊肿，那就是深部的炎症性皮损；炎症破坏了以后，表皮破裂就形成了出血性的痂；还有红斑，早期的炎症性的皮损经常出现粉红色的斑片，这些皮损发展后往往就会形成丘疹或者脓疱。 痤疮发展到中末阶段就形成了瘢痕，瘢痕包含增生性的瘢痕和萎缩性的瘢痕，其中萎缩性瘢痕主要是由于胶原组织的缺少而形成的，有冰渣样瘢痕、车轮样、圆底的、方底的，还有一些斑状性的毛囊萎缩、例如背部的白色的丘疹；增生性的疤痕最常见在下颌部、前胸、后背或者肩部，容易形成增生性的疤痕疙瘩。 下面和大家分享一下痤疮的临床分类。 内源性的痤疮主要和身体的内分泌、油脂分泌、激素分泌或者炎症有关，临床上最常见的是寻常性痤疮，就是我们刚刚提到过的皮损；还有就是聚合性痤疮、爆发性痤疮、面部脓皮病，接下来会做详细的介绍；最后还有高雄激素痤疮，这种痤疮在临床上并不少见，常见于汗毛粗黑、眉毛比较浓、皮肤比较油的女性患者，所以在治疗中我们要询问一下：月经是否规律？建议做一个B超，检查一下是否患有多囊卵巢，像这种患者，往往雄激素会增高、或者内分泌有异常，又或者年龄比较大，我们叫青春期后痤疮，通常也是和内分泌有关系的，月经前后痤疮可能会加重。 这个是聚合性痤疮的病例，主要是在瘢痕疙瘩基础上的发生的比较重的痤疮，像这种痤疮往往是炎症为主，表现为结节和囊肿，炎症反应比较重。 爆发性的痤疮临床上不多见，这种痤疮的发病原因通常与痤疮丙酸杆菌的超敏反应有关系，算是一种免疫反应，部分也有药物诱导的原因，但这种爆发性痤疮通常伴随全身反应，例如发热、关节疼痛、肌痛等表现，单纯用维甲酸、抗生素等药物治疗效果一般，因为它是一种超敏反应，临床中常用激素来治疗。 这是一张爆发性痤疮的病人的照片，如图所示，炎症反应很重，有很多的囊肿、炎性的结节，表面还有血性分泌物的流出。 这是一位面部脓皮病的患者，这种皮肤问题往往是由于轻型痤疮因为激惹或刺激激发感染形成。图中这位患者据口述仅是吃了一顿火锅，皮肤问题突然就加重了，又很对抗治疗，在治疗的过程中是非常漫长的。 外源性的痤疮最常见的是机械型痤疮，由于压力、摩擦、挤压或吸引这些物理因素，加重了原有的痤疮或者引起新的痤疮的病变。例如，警察带大檐帽，经常压迫、刺激肌肤，加之油脂分泌增多，所以戴帽子的部位就很容易出现痤疮。 还有热带痤疮，通常在夏季高温、高湿的季节，或者在热带地区出现。以下几类患者容易患有热带痤疮，比如在夏季痤疮会加重、还有些长期生活于寒冷地区的人突然到了高温的城市。 最后就是药物性诱发的痤疮，临床中最常见的就是长期使用皮脂类固醇激素，所诱发的痤疮。 接触性的痤疮包括化妆品性痤疮和职业性痤疮。化妆品性的痤疮在临床中很常见，比如有些求美者长期不当使用护肤品，偏油的肤质但天天敷面膜，导致营养过剩，就出现了化妆品性的痤疮。 新生儿痤疮在临床中也不少，好发于男性婴儿，诱发的原因主要是体内雄激素水平的失调，以及遗传因素，此类痤疮通常都会自愈，所以不用特别积极的治疗，平时用点红霉素软膏类的产品，就会慢慢好转。 痤疮样发疹中玫瑰痤疮是最常见的，以前都是30-40岁患者居多，但现在已经逐步“年轻化”，其原因主要是使用了不安全的化妆品、药物等，由于其中不安全的成分而引起的玫瑰痤疮；还有就是项部瘢痕性痤疮，主要长在颈项部位，一般会出现脓肿、疤痕，因此得名；最后说一下毛囊闭锁性三联征，这种问题往往是反应比较重的，容易持久不愈，主要表现为聚合性的痤疮、化脓性汗腺炎、头部脓肿性穿凿性毛囊炎，这三种疾病均可以独立的诊断，所以治疗起来比较有难度。 下图是玫瑰痤疮的一位病患，发病年龄比较大，主要发病原因是由于长期使用激素性的药膏治疗引起的。面部有弥漫性的潮红、丘疹、脓疱，这类患者治疗起来是很有难度的，因为其病症容易反复，而且皮肤屏障已经受损，恢复也需要时间，加之由于长期使用激素的原因，单纯的药物治疗效果不好，还需要配合一些光电治疗。 接下来和大家分享一下痤疮的分级，一级主要以粉刺为主，黑头粉刺、白头粉刺，炎症性丘疹比较少，而且是散在的；二级粉刺在一级的基础上，炎症性的丘疹、脓疱会增多，主要还是集中在面部，相对炎症反应较轻；三级除了皮疹之外，还会有深在性的脓疱、结节，除了面部之外还会反正在颈部和胸背部；最重的就是四级了，在之前所有问题的基础上加有囊肿，而且容易形成瘢痕，发病部位会比较多，面部、胸背部或者上半身，这种痤疮如果按照分型来说就可以考虑聚合性的痤疮。 以下是临床中1-4级的痤疮的照片，很清晰的看到4级病人炎症比较重。 痤疮也会给患者带来很大的心理压力，会影响就业、学习、社交等正常生活，所以需要接受积极的治疗。 痤疮的治疗要通过合理的药物治疗，达到控制病情的发展、缩短自然病程、防止瘢痕等严重并发症、缓解患者心理压力的目的。 在治疗中，要保证良好的生活卫生习惯，抑制皮脂分泌、痤疮丙酸杆菌过度繁殖、毛囊皮脂腺导管的过度角化及炎症反应，控制了痤疮的病因及发病机制，自然就治好了。 治疗要强调个体化，根据患者的皮肤类型去选择外用剂型；再就是要综合临床的皮损特点、痤疮的分级来确定治疗方案；因为痤疮会造成病人的心理压力，还要为病人做心理疏导，同时根据病情随时调整治疗方案；由于口服药物的相对副作用较大，所以在临床中我们会尽量的选择外用药物，最大限度的减少不良反应的发生。 痤疮的治疗方法包括局部的外用药物、系统的口服药物，还有物理治疗。 这张图表给大家详细的展示了痤疮的分级诊疗，主要是根据不同的痤疮分级、轻重来区分。 一级痤疮，主要以外用的药物为主，包括过氧化苯甲酰、维A酸和超分子水杨酸；二级痤疮因为炎性丘疹的增多，则需要联合口服抗生素；三级痤疮在之前用药的基础上，需要配合口服抗生素、抗雄性激素，还有配合光电的治疗；四级是比较重型的痤疮，需要考虑使用异维A酸，配合着医用抗生素、外用药物、光电治疗。 而且由于痤疮的病人容易反复发作，所以还是要强调维持治疗，尤其是应用维甲酸类的药物，用够疗程效果才会好。 局部治疗对于轻度痤疮局部治疗是首选方案；而对于中度痤疮是基础的治疗方案；在复发时是首选的治疗方案；在维持治疗和预防复发中也起到了很重要的作用。 既然痤疮的外用药在治疗中起到了很重要的作用，那什么样的外用药才是理想的治疗药物呢？首先要能高效的透入毛囊皮脂腺内、还要局部可以不被代谢、最少的吸收到体内、而且要高效地作用于痤疮发病的四个因素、要有最少的局部副作用、最好的病人依从性。 在外用药的使用过程中有几点原则，首先外用药并非只在患处使用，而是应用于整个发病区，且使用时间要长，维持时间也要长，最重要的是要指导患者应用，避免有些病人由于不当使用造成的刺激。 在痤疮外用药治疗过程中有两大要点，首先，外用药应作用在整个皮损区甚至皮损的周围，因为有些微粉刺是肉眼看不到，在治疗时消除微粉刺才能减少痤疮的反复发作；再有外用药是一个长期的过程，不能以临时突击来解决。 这是一些常见的痤疮外用药物，包括夫西地酸、维甲酸、水杨酸、过氧化苯甲酰、抗生素、硫磺等。 外用维甲酸主要是抗角化、溶解粉刺和微粉刺，还有轻度的抗炎作用、控制痤疮炎症后的色素沉着和减少疤痕的形成，以及增加药物的渗透性、与抗微生物药物的联合治疗。维甲酸类药物也有副作用，例如刺激、光敏，所以一定要晚上应用。 外用过氧化苯甲酰主要是抗炎的作用，以及溶解微粉刺，由于刺激性比较大，但不容易产生耐药性，所以在患者耐受前提下，炎症性的皮损可以作为首选或单独使用，也可以联合抗生素和维A酸应用。 外用抗生素的主要作用是抑制和杀灭痤疮丙酸杆菌和抗炎，优点是没有刺激性，适合于敏感肌肤、或者表现比较明显的皮损，也可用于联合治疗；缺点就是比较容易耐药，不适合单独使用或长时间使用。 现在临床中水杨酸的应用比较广泛，它的抗炎能力相当于保泰松或消炎痛的60%以上、阿司匹林的77%、氢化可的松的82%；同时还具备抑制酪氨酸酶，促进黑色素细胞的吸收和代谢；在极低浓度下有广谱抗菌的作用，对革兰氏阳性菌、阴性菌、致病性酵母菌等均有抑制作用，在浓度较高时，对于静止和繁殖的微生物还有杀灭作用；再就是它在1%-4%时可以抗角化过度和抗角化不全、在5%浓度及以上时可以抗角质松解、剥脱角质，具有双向调节的作用；另外水杨酸不增加皮肤的光敏感，对皮肤起到光保护作用；还能去除不成熟的、脆弱的角质层细胞，所以能够帮助构建成熟、坚固的皮肤屏障。 但传统的水杨酸是有局限性的，由于其脂溶性，难溶于水，需要通过酒精等有机溶剂来增溶，但究竟会带来额外的刺激，所以使水杨酸的应用受到了局限。以前在临床中经常会有患者说曾接收过刷酸的治疗，但做过1-2次后就出现了刺激反应，或者引起了皮损加重，导致了不耐受。 而博乐达超分子水杨酸有几大特点，如可以稳定的溶于水中、具有控缓释能力、不含酒精及强碱等中和剂，所以刺激性比较小，在提高疗效的同时，副反应非常少。 接下来给大家介绍一下博乐达水杨酸滋养调理面膜的使用方法，首先在皮肤上均匀涂抹，避开眼部区域，轻轻的按摩1-2分钟，停留15-30分钟后用清水洗净。 在不同皮肤使用方法可以不同，正常皮肤状态下，面膜可以与医学护肤品以2:1或1:1的比例混合使用，过夜后清水洗掉；油性皮肤耐受性比较好，可以直接涂抹水杨酸面膜过夜，第二天清水洗掉；而敏感性的肌肤一定要强调短时间的应用，逐渐让患者适应，慢慢拉长试用时间，出现刺痒、刺痛属于正常现象，当不出现发红现象后，用冷水洗掉，涂上保湿霜，再过夜。 在产品套组中还有祛痘调理凝露，这款产品可以涂抹在红肿性的皮损上，一天2-3次，可以适当厚涂，用后不需要清洗。 下图是一位青年的男性患者，主要问题是鼻头毛孔粗大、有黑头粉刺，我们采用水杨酸调理面膜，隔日、早晚各一次、共三周，三周后效果很理想，如果患者做激光，或者其他治疗效果都不好，就可以采用这种办法来治疗。 额头上的粉刺和炎性的丘疹，六周后，肉眼可见，炎症消退、皮肤好转。 下图是外用药的综合比较，阿达帕林溶解粉刺、控油效果都很好，但是没有杀菌的作用，而且对皮肤有损伤；过氧化苯甲酰相对来说抗炎作用差一些，而且会引起皮肤屏障的损伤；超分子水杨酸则更安全一些，对皮肤屏障具有修复作用，同时没有明显的耐药性和光敏，临床应用更好。 这些是针对痤疮治疗的系统的口服药，包括抗生素类、维A酸类、维生素类、雄性激素拮抗剂、中医中药治疗等。 抗生素主要机制是减少痤疮丙酸杆菌的数量，临床中最常用的大环内酯类和四环素类，如克拉霉素、美满霉素等。 由于抗生素容易产生耐药，所以要减少抗菌素替换的频率，且要避免同时使用多种不同的口服或外用的抗生素；外用抗生素尽量与过氧化苯甲酰联合使用；再就是维A酸类的药物可以联合口服或外用的抗生素，来减少耐药性。 维甲酸可以抑制皮脂腺的分泌、控制毛囊口的角化异常、减轻或消失、还可以抑制痤疮丙酸杆菌。 维甲酸主要应用于重度的痤疮，或者常规治疗无效的中度痤疮、还有明显的瘢痕形成及不太容易控制的病情进展、还能减轻患者的心理压力、甚至可以作用于变异的痤疮，如爆发性的痤疮、面部脓皮病等。 维甲酸治疗后如果复发的话，可以再次应用维甲酸，如果炎症皮疹比较多，可以使用抗生素。而且维甲酸停药后获得长时间治愈的原因不太清楚。 皮质激素主要针对于爆发性的痤疮，或者是有全身反应的痤疮小剂量的应用。 与月经相关的痤疮或患有多囊卵巢综合征的患者可以考虑用抗雄性激素类药物。 较轻的痤疮可以采用红蓝光照射，3-4级则可以采用光动力治疗；再就是炎症后的色沉和瘢痕，可以用强脉冲光、染料激光及点阵激光。 痤疮治疗首先要从心理上对疾病进行解释，还要告知患者痤疮的治疗反应会比较慢，使患者有很好的依从性；而且用异维A酸的患者，需要停药6个月后才能考虑怀孕。 我们前面讲过外用的药物如维A酸、过氧化苯甲酰，对皮肤的刺激性都比较大，对皮肤有一定的损伤，而且光电治疗后，皮肤会比较干燥、敏感，所以此时需要修复，减少炎症后的色沉及皮肤潮红的出现，避免炎症的反复。 这里给大家介绍一下博乐达的滋养修护精华。 它含有五大活性成分，包括三七总皂苷、水杨酸、传明酸、甘草酸二钾、红没药醇，这款产品中只利用经典的有效成分，而且不添加香精、酒精、油脂、中和剂、防腐剂，所以相对刺激性比较小，更安全。 由于产品中含有三七总皂苷，所以可以改善微循环、减少血液淤积、促进新陈代谢；水杨酸可以抑制黑色素细胞的生成、促进黑色素细胞代谢，双向调节角质；传明酸可以抑制黑色素细胞的生成、修复皮肤屏障、抑制毛细血管增生，所以它可以莹润净白、活化提亮。 而且这款产品可以深层滋养、立体修护、莹润净白、提亮皮肤，还可以抗炎退红、促进微循环、供血供氧、修复创伤、预防疤痕，而且还能抗自由基、延缓衰老，具有抗敏止痒、镇静舒缓的作用，所以可以应用于痤疮、皮肤损伤、光电治疗后皮肤干燥紧绷的皮肤状态，使用起来相对安全。 问答环节： 问：白色萎缩样的增生性瘢痕疙瘩如何治疗？ 答：这类瘢痕疙瘩不是很容易治疗，尤其是背部、前胸部，临床上也没有很好的办法，面部我们一般采用点阵激光来治疗，而下颌部、颈部通常会选择激素封闭或染料激光来治疗。 问：激素脸和面部过敏（痘痘）怎么区别？ 答：痘痘通常多发于年轻人，例如粉刺、丘疹、结节、囊肿较多；激素脸是皮肤弥漫性的潮红，比较单一，有些丘疹或者脓疱，还有些可能会伴有毛细血管扩张。 问：水杨酸可以用于治疗聚合性痤疮或爆发性痤疮吗？ 答：我的建议是这种重型的痤疮先用药物或光电治疗，待病情相对稳定后再使用水杨酸。 问：严重的痤疮瘢痕如何治疗效果比较好？最佳的治疗时机是什么时候？需要等到炎症完全消退么？ 答：我认为瘢痕和炎症比较严重的，早期应该积极的治疗，只有炎症控制住后，患瘢痕的几率才会减少，如果一边出现皮疹，一边治疗瘢痕，这时的治疗效果通常不会很好，而且会有较重的反应，所以这种情况应该尽早的控制炎症反应，等肌肤状态稳定后再治疗瘢痕。 问：爆发性痤疮如何使用激素治疗？恢复到什么时候激素可以减少用量？ 答：关于激素的使用我们需要根据临床经验来判断，病情是否可以依靠抗生素、异维A酸控制，如果药物控制的效果不好，则可以加用激素，一般来说，4-6颗强的松就可以，病情控制后逐渐减量，病情稳定后可停用。 问：得宝松、利多卡因的比例多少合适？ 答：临床中我们常用的比例是1:1，但如果患者的皮损高起不太明显、或已经打过了，那打多了药物则容易出现萎缩，这时我会选择得宝松少一些，利多卡因多一些，需要根据经验和患者的情况来随意配比。 爱美专家介绍 魏欣净 山东省立医院皮肤科 主任医师 山东省激光医学会皮肤美容专业委员会 副主委 |
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