【专家会客厅120期】敏感性皮肤的概念与防治——主持人：丛林博士

子丘自诚 2019-07-11

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本期主题

敏感性皮肤的概念与防治

特邀嘉宾：丛林

陆军总医院（现解放军总医院第七医学中心）皮肤科副主任医师医学博士

今天跟大家分享的是敏感性皮肤的概念与防治，也就是关于敏感肌的内容。

将从以上七方面给大家一一介绍敏感性皮肤的相关知识，尤其是预防和治疗方面的，还包括发生机制。

首先是敏感性皮肤的争议。

敏感性皮肤的概念来源于化妆品行业，最早在1977年，由美容皮肤科学教父Kligman教授建立了诊断方法，并进行了基本定义。

敏感性皮肤在近3到5年的关注程度在逐年增加。用搜索引擎搜索敏感性皮肤或敏感肌的关键词，可以获得的相关信息条目超过了1000万条。

2017年，关于敏感性皮肤的概念，在中国和国际上分别达成了两个共识。中国的敏感性皮肤诊治专家共识，对敏感性皮肤概念的定义是一种高反应状态，表现为受到物理、化学、精神等因素的刺激以后，皮肤上出现的灼热、刺痛、瘙痒以及紧绷感等主观症状，可以伴有客观的体征，如红斑、毛细血管扩张等，也可以不伴有客观体征。国内共识强调敏感性皮肤是一种亚健康皮肤状态，具有敏感性高、耐受性差的特点。

在国际上达成的敏感皮肤专家共识是由国际上“敏感性皮肤”研究方面的领军人物——法国的Misery教授组织制定的。国际敏感性皮肤专家共识强调敏感皮肤是指对于常规刺激出现的不适感觉，是一种综合征，它不能被任何皮肤病相关皮损所解释，可伴有红斑或不伴有红斑。他特别强调了敏感皮肤并不仅仅只累及面部，虽然80%以上累及面部，但还有44%累及头皮，甚至还可累及外阴。

国际共识的定义和中国共识的定义还是有一些区别的。国际上的各个专家对敏感皮肤的概念是有争议的。在国际共识中提出它是一种独立综合征，并没有明确指出敏感皮肤是否是一种独立疾病。

但值得注意的是，Misery教授在2016年的一篇综述中，对敏感性皮肤进行了定义。他认为敏感性皮肤是一种临床症状，是自我报告的面部不适感觉，包括有一些不适症状。敏感性皮肤可能发生在正常皮肤、皮肤屏障障碍或作为面部皮肤病的症状的一部分。

敏感性皮肤到底是一独立疾病还是临床症状？Misery教授在国际共识中的定义和他自己发表的综述上的定义是自相矛盾的。为什么会出现这种矛盾呢？他本人所持的观点是一种临床症状，但因为国际共识是各个国家的专家一起讨论的结果，而他个人的观点并不能够超越大家讨论的集体共识的结果。那就要问了，多数人的观点一定是正确的吗？实际上是未必的。因为这个问题本身的争议性很大，很难在一次论坛上达到很准确的共识。

相对来说，Misery教授是这方面研究的权威，他个人对于敏感皮肤的定义还是比较符合大多数专家意见的。比如中国中山三院赖维教授的观点，他就认为是一种皮肤症状，不是疾病，可以由多种因素引起，包括皮肤病及亚临床表现的皮肤病变，其中很重要的特应性皮炎和玫瑰痤疮是潜在性病因。

敏感性皮肤是一种高反应性的皮肤状态，主要由化妆品行业提出和使用，因为化妆品可以用于修复敏感性皮肤，但不能治疗敏感性皮肤，也就是说敏感性皮肤不能成为一种疾病，如果成为一种疾病的话，化妆品行业就没办法去治疗它，也就是化妆品行业不能生产药。

我个人同意赖维教授的观点，敏感性肌肤是主观感觉到的不适症状，特点是高反应性、不耐受、不稳定的一种皮肤状态。

从这张图也可以看到，继发性的敏感性皮肤是皮肤病伴有的敏感性皮肤，是先有皮肤病导致皮肤屏障功能障碍，然后导致皮肤敏感、不耐受。但真正的敏感性皮肤，原发性的是先有皮肤屏障功能障碍，然后导致敏感性皮肤的皮肤敏感、不耐受，这是继发性和原发性敏感皮肤的区别。

敏感性皮肤分为原发性和继发性，原发性的与遗传因素也就是易感基因有关，包括先天皮肤角质层薄，屏障功能比较弱，面部易出现潮红、红斑、毛细血管扩张等。原发性和继发性的比例大概是3:7，原发性约占30%，继发性约占70%，这是来自国内何黎教授的数据。

继发性的除了由于外用刺激性的药物，比如果酸、维A酸、水杨酸，还有激素药膏等，还包括不恰当的护肤美容操作，比如过度清洁、去角质、激光术后、果酸换肤术后等，都会导致暂时性的敏感性皮肤发生。在这两年比较重视的是皮肤病伴发的敏感性皮肤，比如激素依赖性皮炎、玫瑰痤疮本身就会伴有皮肤敏感。

目前已经发现了一个敏感性皮肤相关的易感基因，但这只是冰山一角，刚刚开始，相信以后会有更多这样的基因被发现。

再看一下敏感皮肤的发病率。在日本，高达70%的女性有敏感性皮肤；在欧美，大概有50%的女性和40%的男性有敏感性皮肤；在中国，2012年在北、上、广三个城市进行调查，有36%的女性有敏感性皮肤。但这个调查是相对局限的，局限在这三个大城市。

最新2017年的调查显示54.65%的人群有敏感性皮肤，这跟国际上50%的发生率是很接近的，说明敏感性皮肤在国际上是非常普遍的，发生率也是相似的。

关于敏感性皮肤的诱发和加重因素，主要是化学因素、物理因素、医源性因素、饮食和精神因素。化学因素大家都知道，化妆品、清洁用品、消毒产品等。物理性因素主要包括季节交替、温度变化、日晒、大风、雾霾还有湿度。医源性因素包括激光等有创治疗后，还有一些外用刺激性药物等。饮食包括辛辣刺激的饮食，还有饮酒。精神因素包括紧张、生气、熬夜、生理期等等。

下面看一下皮肤结构与皮肤屏障的关系。

皮肤的表皮层分为五层，其中最重要的是角质层。角质层有五大功能，美学功能、保护功能、防晒功能、吸收功能和保湿功能。所以角质层一旦受损以后，皮肤屏障就会受到损伤。

真皮层主要是胶原纤维和弹力纤维维持皮肤的弹性、张力，这主要与皮肤老化相关。还有汗腺和皮脂腺，它们是皮肤的通道，可以吸收水溶性、脂溶性的物质，这在化妆品使用过程中，是很重要的通道。

接下来重点讲一下皮肤屏障。广义的皮肤屏障包括物理性屏障、微生物屏障、抗氧化屏障、神经屏障和免疫屏障。但通常所说的狭义的皮肤屏障，指的是表皮，尤其是角质层的物理性屏障，又称为渗透性屏障，是最重要的皮肤屏障。

这两年比较热的是关于微生物屏障，因为微生物屏障是皮肤上的最外层，它是由寄居在皮肤表面的正常菌群组成的。

什么是皮肤微生物屏障和皮肤微生态？皮肤微生态是指由细菌、真菌、病毒、螨虫等各种微生物与皮肤表面的组织细胞及各种分泌物，微环境等共同组成的生态系统。也就是说不仅仅包括微生物，还包括其他成分。

皮肤微生物群组是皮肤微生态的重要组成部分。皮肤表面细菌可以分为有害菌和无害菌，有害菌可以造成疾病，因此要把它消灭，无害菌可以与皮肤协同生活，且两者之间相互促进，又称为皮肤共生菌。

如果皮肤微生物屏障出现菌群失调，那在皮肤表面的潜在致病微生物就能繁殖，引起疾病。已有证据表明，痤疮、银屑病、特应性皮炎、酒渣鼻等疾病都与皮肤共生菌群紊乱有关。

如图，最外层的皮肤屏障是微生物屏障。下面是皮脂膜，再下面是角质层的皮肤屏障。皮肤屏障包括以下几个方面，皮肤的物理屏障、皮肤微生物屏障和皮肤免疫，共同形成了机体的第一道防御体系，它们是共同作用，缺一不可的。

以往所说的最重要的皮肤屏障就是物理屏障，又叫做渗透性屏障，也就是说由角质层所构成的是最重要的。

还有就是微生物屏障，皮肤表面微生物膜的下面是皮脂膜，是由皮脂和汗液所组成，也有很重要的皮肤屏障功能，包括润滑皮肤、抗感染，还有屏障作用，也是很重要的。假设微生物屏障是正常的，皮脂膜由于过度清洁而消失，也就失去了其中的一层屏障。

最重要的渗透性屏障，也就是物理性屏障，是由皮肤的砖墙结构所形成，“砖”是角质形成细胞，“灰浆”是细胞间脂质，细胞间脂质是非常重要的，在修复皮肤屏障时，往往采用的策略是在护肤品里加入模拟的生理性细胞间脂质。

物理性屏障又称为渗透性屏障，主要有四个作用，包括皮肤屏障的作用、保湿的作用、调节炎症反应的作用，还有防晒的功能。其中最重要的还是屏障作用，可以把外界的刺激物屏蔽掉，阻挡在皮肤外面，不让它进入到皮肤真皮层。

如果皮肤屏障受损，也就是角质层物理性屏障受损以后，外界刺激物就可以直接穿过表皮层，甚至到达真皮层，破坏皮肤，使皮肤受到损伤。同时，皮肤的水分就可以穿透角质层而蒸发掉。

看一下敏感性皮肤的发生机制。

一是皮肤屏障功能受损，受损以后经表皮的失水率增高，角质层含水量下降。

二是皮肤感觉神经功能失调，这里有一个非常重要的受体，俗称辣椒素受体，全称是瞬时受体电位香草酸亚家族成员1（TRPV1）受体。这个受体非常重要，它一旦被激活，就会出现烧灼、刺痛、瘙痒的症状。

三是血管反应性增高，比如面部潮红、血管扩张都与辣椒素受体的活化有关。除此以外，它还可以使一些炎症细胞分泌炎性因子，从而导致红、肿、热、痛以及瘙痒等炎症反应。

这是敏感性皮肤发病机制模式图，图中分为了几个部分。下面的部分是致病因素，也就是影响因素，包括环境因素、生活习惯、酒精、紫外线等。内源性因素包括性激素，也就是受生理周期影响，还有压力、情绪影响等。还有直接的发病因素，比如特应性倾向，就是所谓的过敏体质，还有一些皮肤病和皮肤屏障功能障碍的影响。其中非常重要的是绿色椭圆里面强调的TRPV1的活化，它活化以后会导致神经源性的炎症。

皮肤屏障受损是敏感性皮肤发生的关键环节。可以看到图中几个发病机制之间是相互关联的，每一种机制都会产生相应的症状，比如皮肤屏障功能受损会出现干燥、脱屑，如果神经和血管反应性增加，会出现红斑、毛细血管扩张、灼热感，进而导致免疫反应，出现瘙痒等症状。

看一下敏感性皮肤的诊断，主要是参考了国内共识。

诊断条件包括主要条件和次要条件，主要条件包括主观症状，主观症状就是受到外界环境刺激以后出现的灼热、刺痛、瘙痒及紧绷感。怎么判定呢？一般是通过自评的调查问卷来判定。

敏感性皮肤的次要条件，也就是客观性评价，包括仪器、设备的评价，可以测量ph值，可以测量经表皮失水率等。还可以通过半主观评价，比如乳酸刺痛试验，辣椒素试验等。主观评价也就是问卷调查是最重要的，也就是金字塔的底座。

重点讲一下敏感皮肤的调查问卷。早期采用的是美国迈阿密大学鲍曼医生设计的以其名字命名的鲍曼皮肤分型问卷。这个问卷把皮肤分为16种皮肤类型，包括敏感类型。

国内在敏感性皮肤研究方面处于前沿地位的王学民教授，曾经对鲍曼问卷在中国的适应性进行了科学性研究，结果发现在中国的适用性不强，可能是由于文化、生活习惯、还有皮肤肤质等的不同，导致问卷不太适合在中国作为判断敏感性肌肤的依据。

在这种情况下，四川大学华西医院皮肤科的李利教授团队编制了敏感性皮肤华西问卷，并进行了针对这个问卷的临床观察。观察结果发现这个问卷还是比较好的，更适用于中国人敏感性皮肤的筛查。

敏感性皮肤华西问卷共14条，分别进行打分，然后根据分数来判断轻度、中度、重度或没有敏感性皮肤。图中特别标红的位置是表明其中包括了皮肤病相关条目，也就是皮肤病继发的敏感性皮肤也是包含在内的。具体的详细问卷大家可以在网上下载，是有相关文献的。

关于敏感性皮肤的防护，首先是做好日常护肤，不能化妆，护肤品的种类越少越好，洁面时清水洗脸，一般用温水，偶尔可以使用氨基酸洗面奶，但现在市场上的氨基酸洗面奶比较混乱，也有一些假的氨基酸洗面奶只添加了氨基酸，但不是氨基酸的表活，这样的洗面奶是不可以的。

此外要禁用含皂基产品或普通洗面奶。其他方面比如医美面膜可以每周敷2-3次，但不能敷得太频繁。皮肤屏障修复剂或日常面霜，可以多次使用。

敏感性皮肤一定要避免诱发和加重因素，有化学因素、物理因素、医源性因素、饮食、精神因素等，这些都是导致敏感性皮肤发生或加重的因素，一定要在治疗同时避免这些加重因素。

怎么避免呢？其中最重要的就是怎么防晒，敏感性皮肤首选的不是防晒霜，是硬防晒。

硬防晒指的是利用防晒装备，比如帽子、伞、衣服的硬防护作用，这样的防护作用比防晒霜要强，而且不会带来任何刺激，所以首选硬防晒。这里也要注意一点，就是在买防晒装备时一定要买带有防晒指数认证的正规产品，不要买那些廉价的所谓的可以防晒的物品。

敏感性皮肤适用的防晒霜，理论上应该选择物理性的，也就是无机的防晒霜。但物理性防晒霜的肤感很差，油腻厚重很难清洗。所以有些人擦了物理性防晒霜以后会感到很不舒服，会反复清洗，这样反而会破坏皮肤屏障，导致敏感性皮肤加重。

敏感性皮肤适用的防晒霜应当是温和不刺激、肤感好、易清洗的防晒霜，现在瑞士和日本的部分品牌有自己的专利技术，可满足防晒及肤感的双重要求。不是说敏感性皮肤就必须用物理性防晒霜，但如果用普通的物理性防晒霜，可能会带来意想不到的不良后果。

这是敏感皮肤的防护与治疗的流程。首先是去除诱因，做好防护；其次可以做一些物理治疗，比如冷喷冷膜、舒敏之星、光疗等等；再次是用医学护肤品来缓解症状，修复屏障。最后，如果以上治疗都无效的话，还可以联合一些药物治疗。

为什么要用药物治疗？可以再看下这张皮肤屏障受损的机制图，如果把每一个发病环节解决掉，皮肤就会变好。比如皮肤屏障功能受损，可以用医学护肤品来修复皮肤屏障。比如感觉神经信号增加，是TRPV1受体激活导致，可以外用TRPV1也就是辣椒素受体的拮抗剂来进行拮抗。对于引起不舒服，引起红斑的免疫性反应、炎症反应，可以用抗组胺药。

针对敏感肌最常用的医学护肤品，也叫药妆品。它的特点主要是功效性、安全性，还经过了实验及临床验证。功效性大家都知道，安全性方面特别要注意的是化学配方成分越简单越好，尽量不含色素、香料和致敏防腐剂。如果完全不含防腐剂当然是最好的，但有时很难做得到，所以退而求其次，可以用一些不容易致敏的防腐剂。

当出现不适症状时，可以用医学护肤品缓解症状。可以用活泉水，比如法国各药妆品牌的活泉水，有舒缓止痒的作用。还可以用含有活性成分的柔肤水或喷雾，比如维生素B5喷雾，以及含有红没药醇、马齿苋提取物等活性成分的润肤水、润肤露等。还可以用医美面膜进行冷敷，医美面膜主要是胶原蛋白或透明质酸的敷料，有抗炎舒缓和降温的作用。

重点说一下TRPV1受体拮抗剂，也就是辣椒素受体拮抗剂，它的名字叫4-叔丁基环己烷。是由德国化妆品原料巨头德之馨公司研发出来的，目前市场上已经有含有这种成分的护肤品上市了。是德国某品牌的超敏感舒缓修复护理霜，但这个产品目前只能海淘。

对于皮肤屏障的修复策略首先是加强保湿，用一些主动能够合成生理性脂质神经酰胺及透明质酸的物质，比如青刺果提取物、尿囊素等。主要的策略是补充生理性细胞间脂质，细胞间脂质包括神经酰胺、游离脂肪酸和胆固醇，并且这三种成分、三种细胞间脂质要有比较合理的比例，比例是（摩尔比）= 1:1:1。

皮肤屏障修复剂最基础的就是保湿润肤剂，这是广义的皮肤屏障修复剂。狭义的皮肤屏障修复剂指的是含有合理比例的生理性脂质成分。比如德之馨公司的德肤修，是半合成的原料，它里面含有的生理性脂质比例是神经酰胺：游离脂肪酸：胆固醇=1：1：1。

虽然在生理性情况下是1：1：1，但我们做了相关研究，如果把这个比例调整一下，可能会产生更好的修复效果。比如把这三种脂质成分中任何一种的比例提高3倍，比如3:1:1或1:3:1或1:1:3，都会增强对皮肤屏障的修复能力。

这里要特别注意一点，如果皮肤屏障修复剂里只含有一种或两种脂质的保湿剂，没有同时含有三种的话，反而会延迟皮肤屏障的修复。

敏感性皮肤的物理治疗首先是舒敏之星，在临床上特别常用。舒敏之星实际上是一种射频，但跟普通的医美射频是不一样的。普通的医美射频是产生热的，通过热来发挥作用，但舒敏之星的射频是不产生热的，所以不会对皮肤造成任何损伤或不利影响。

除此之外，LED红光可以利用光调作用加快皮肤屏障修复。低强度的激光疗法是直接产生辐射，而不是热效应，也是不产热的，可以明显改善敏感性皮肤。低能量的强脉冲光，也可以有效改善敏感性皮肤的主观症状，强调一定要是低能量，因为强脉冲光就是光子嫩肤，如果不是低能量，可能会有适得其反的作用。

中国敏感性皮肤专家共识还推荐冷喷、冷膜、冷超、射频和黄光来缓解敏感性皮肤的症状。特别要注意的是，强脉冲光、射频需要在恢复皮肤屏障的基础上进行。如果皮肤屏障没有恢复，建议不要做这样的物理治疗。

讲一下比较热门的益生菌，与微生物屏障相关的治疗。国外研究发现外用长双歧杆菌提取物每天两次，可以使皮肤敏感性下降。而且做了一些机理研究，推测可能是通过降低神经元的反应性来降低皮肤敏感性。此外就是口服益生菌，这个研究的对象是副干酪乳杆菌，也可以降低皮肤敏感性，并促进皮肤屏障功能的修复。但很遗憾的是这是同一个团队进行的研究，目前还没有发现国内外其他研究团队，或有研究其他益生菌菌种对敏感皮肤的影响。

益生菌指的是活性微生物，而不是发酵产物或提取物。现在市场上会把有些真菌的裂解产物也归类于益生菌护肤品，其实是不对的。比如理肤泉推出了益生元温泉喷雾，其实仍属于概念性产品。目前在市场上还没有真正益生菌护肤品上市，尤其是针对敏感性皮肤的。

敏感皮肤的药物治疗，因为重度敏感皮肤的炎症反应很重，通常需要药物治疗来缓解症状，敏感皮肤既然很敏感，就很容易受到外界过敏原、刺激源的刺激，导致刺激性接触性皮炎或过敏性接触性皮炎，这时就已经形成了皮肤病，需要药物来治疗。

常用药物包括抗组胺药、类激素药物、硫酸羟氯喹，还有一些情绪稳定剂。这里强调两点，一是TRPV1受体拮抗剂，也就是辣椒素受体拮抗剂，叫4-叔丁基环己烷，这个是没有药品的。但德国优色林药妆品含有这个成分，并且能达到效果，可以阻断敏感皮肤发病机制的环节，所以还是很重要的。二是在敏感区域常常会应用他克莫司、吡美莫司，属于钙调神经磷酸酶抑制剂，这个不是不建议用，而是要会用并用好，因为这个药膏有两个问题，一是有刺激性，二是研究证实，它对皮肤屏障的修复有负面作用，也就是在用他克莫司、吡美莫司的时候，建议与保湿剂或皮肤屏障修复剂混合在一起使用，也可以先用他克莫司、吡美莫司涂在皮肤表面后，紧接着再涂保湿剂或皮肤屏障修复剂，这样就可以消除它的负面作用，也可以降低刺激性。但如果单独用他克莫司、吡美莫司的话，可能会有适得其反的效果。

敏感性皮肤是有争议的，但现在绝大多数专家都认为它是一种临床症状，分为原发性与继发性。原发性与遗传背景有关。敏感性皮肤的发生率大概在50%左右，这里指的是女性。对于男性目前没有国际上的统计，大概是在40%左右，也是比较高的。

还有就是要避免“作出来”的敏感性皮肤，也就是继发性的，前面已经讲了很多情况可以导致敏感性皮肤，所以一定要避免。敏感性皮肤的发生机制，包括皮肤屏障功能受损、血管神经反应性增高、免疫炎症反应等。皮肤屏障功能受损是敏感性皮肤发生的关键环节。适用于中国人的调查问卷，有助于了解敏感性皮肤的发生率及严重程度。

应用医学护肤品主要是皮肤屏障修复剂，益生菌可以促进皮肤屏障的修复，至于含有益生菌的护肤品，到现在还是概念性产品，有待观察。钙调磷酸酶抑制剂和物理治疗，有助于减轻敏感性皮肤的炎症反应。TRPV1受体拮抗剂可以收缩血管、缓解潮红、改善刺激症状。

接触刺激原或过敏原后出现刺激性或过敏性接触性皮炎，可以口服药物治疗，包括抗组胺药、美能片，也就是一种类激素，还有羟氯喹，羟氯喹有两个作用，一个是抗炎作用，二是降低光敏性作用，此外，皮肤病引起的皮肤敏感也是一种继发性敏感性皮肤，可以应用护肤品辅助治疗。

问答环节

问：激光治疗后如何护理可以避免产生敏感性皮肤？

答：激光术后要应用冷敷，皮肤屏障修复剂和表皮生长因子来预防继发性敏感肌。如果求美者没有原发性敏感肌，医美治疗后如果做好护理是可以避免继发性敏感肌的。

问：是否可推荐几款可适用于敏感性皮肤的防晒霜？

答：推荐瑞士优佳、日本城野医生婴儿防晒霜。

问：可以推荐一款针对一到换季皮肤就发红、瘙痒、出现红色炎性反应的基础药物吗？可长期使用的。

答：最安全的是抗组胺药，其次是美能片和羟氯喹。

问：过敏后多久可以做激光？