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欢迎进入 在这里爱美医生将： 恭候各位医美大咖 聚焦热点医美话题 各抒己见，畅所欲言！ 本期主题 皮秒激光的临床应用经验分享 特邀嘉宾：严淑贤 严淑贤 教授 复旦大学附属华山医院皮肤科激光微整形中心 副主任医师 在这里跟大家分享一下我在最近两到三年里应用皮秒激光的临床经验，皮秒是一个比较新的事物，它对于激光治疗来说也引入了一些新的概念和突破。所以大家对皮秒有很多期待，我在使用了两三年以后，也对皮秒有了更深入的认识。 我想从四个方面来分享一下对皮秒激光的整体理解，首先是皮秒激光的基本原理、优势以及局限性。另外就是皮秒激光在纹身治疗中的研究，研究发现了一些独特的方面，这个研究的发现也给了我们一些启示，这些启示进一步应用在了色素性疾病治疗的临床应用当中，包括皮秒激光比较独特的蜂巢点阵模式，以及皮秒激光在瘢痕治疗中的临床应用情况和结果。 我觉得这张图非常形象，所谓皮秒就是脉宽短，短到什么程度呢？我觉得上面这张图很形象的表示出来了，如果说原来最早的毫秒级激光的脉宽类似于新疆到福州的距离，当进展到纳秒级激光的时候，它的脉宽就短到像一个集装箱大小。当谈到皮秒激光的话，相比于前面的两个距离，就只有可乐瓶大小了，所以说大家可以非常形象的感受到皮秒、纳秒和毫秒之间在距离上面的比例差异。 脉宽短了以后有什么优势呢？如果能量比较恒定的情况下，以非常短的脉宽来发出的时候，可以得到很高的峰值功率，这张图就是显示了皮秒可以达到多高的分值功率，相对于纳秒来说，峰值功率就要比皮秒低得多。 当有了比较高的峰值功率以后，有什么生物学的意义呢？这张图就告诉我们，当峰值功率非常高的时候，就不再是一个简单的光热效应，它可能就到了上面红框的范围，称为光机械效应或光声效应。所以它对色素细胞或色素颗粒的打击，是通过光机械效应来发挥作用的。 所谓光机械效应可以用这张图来进行比喻。传统的光热效应就类似于茶壶倒热水，当热量非常高的时候，通过光热传导，导致玻璃杯破裂。就类似于在光热效应的加热过程中，慢慢地造成了黑素细胞的破裂。但如果是光机械效应的话，就类似于用一个榔头去敲打玻璃杯，以非常快的速度敲打，将色素颗粒断裂的更加细小、碎裂的更彻底。 如果是同样能量的机器，当用皮秒方式发射时，会达到非常高的峰值功率，这种峰值功率会对色素颗粒有更强的效果。当用光机械效应去击打色素颗粒时，需要的能量密度可能只相当于传统光热效应的纳秒级机器的一半，但是可以得到更好的清除效果。 如图是在纹身的墨汁颗粒上用Q开关的激光也就是传统的纳秒激光和皮秒激光分别击打以后产生的不同状态，调Q纳秒激光只能造成卵石的效应，但皮秒激光因为击打的更碎裂，就能产生细沙样的效应，实际上就是色素颗粒被击打得更粉碎了。
前期的研究也发现，就像这张图显示的550皮秒和750皮秒，在功率相同的情况下，脉宽越短，光机械效应越强，550皮秒就要比750皮秒高70%的光机械效应。
这张图是比较有名的声热压力指数图，如果ATPI的指数在1以上的话，以光声效应为主，如果低于1的话，以光热效应为主。在解读这张图的时候，其实有两个主要信息，一是前面讲过的，在击打色素颗粒的时候，脉宽越短，越容易以光声效应来发挥作用。脉宽越长，光热效应越强。 另外一个信息是光声效应和光热效应产生的比例和所击打的色素颗粒大小是有关系的。色素颗粒越大时，光声效应的作用越强，色素颗粒越小时，光热效应的作用会比较强，而光声效应的作用会比较弱。而黑素小体是700nm左右大小的颗粒，这样才有可能使皮秒激光在击打黑素小体的时候，产生较大的光声效应的作用。
在研究皮秒激光时，就不能单单以光热效应来看。谈光热效应时，会谈到热弛豫时间这个概念，我们用选择性的光热作用理论来看，就希望机器的脉宽要低于靶色基的热弛豫时间，就会产生选择性光热作用的效应。如果是谈光声作用时，就要以声波的方式来研究，要考虑的是应力松弛时间，就是SRT，这是我们要考虑的指数。
对于黑素小体来说，它的热弛豫时间一般是500纳秒左右，现在大部分调Q的纳秒机器的脉宽都是几十个纳秒，都是远远低于500纳秒，所以它可以非常好地产生选择性的光热作用效应。 当谈到皮秒时，黑素小体的应力松弛时间是300个皮秒，但目前为止，市面上并没有低于300皮秒的机器，所以大家在用皮秒机器时要想到黑素小体的应力松弛时间是300个皮秒，虽然皮秒机器在击打黑素小体时是有光声效应的，但它并不能产生选择性的光声效应。如果要产生选择性的光声效应，希望能有比300皮秒更低脉宽的机器，但现在在工程学方面来看是达不到的，当脉宽特别短的时候，它会损失能量密度，当达不到很高能量情况下，治疗效果也就大大下降了，这是目前技术上无法突破的瓶颈，也是一个客观存在的问题，虽然是用皮秒机器击打黑素小体，能产生光声作用，但无法起到选择性光声效应的作用。
在选购一台皮秒机器时，首先会考虑波长、脉宽，这是常考虑的，但也不要忽略它峰值的能量，当它能量很低的时候，肯定达不到很好的治疗效果，所以能量也是很重要的。最终它能否产生光声效应和它的峰值功率是有很大关系的，所以峰值功率也是我们要考量的一个指标。
除了前面讲的这些，我觉得还不能忽略的一个问题是光斑本身的能量的均匀性，这是选择所有激光仪器时都要考虑的问题。因为当光斑不太均匀时，一方面可能会达不到所需要的那么大的峰值功率，另一方面有些地方能量太强的时候可能会产生一些意想不到的副反应，所以光斑的均匀性实际上也是经常要考量的一个问题。
刚才所说的皮秒的这些优势其实是理论上的想法，真正在临床当中皮秒有一些独特的、非常令人振奋的优势，是在纹身的治疗当中被证实了的。
这组对比研究我觉得比较有意思，它的研究设计也是比较巧妙的。它的整体设计是把532、1064的皮秒和纳秒进行比较，然后做各种颜色纹身的治疗前后对比。最终的观察点是在七天以后，实际上这是一个非常短的观察点。如果是在两个月或三个月以后，有可能皮秒的效果并不明显，但在七天的时候观察效果就非常明显，这也进一步证实了皮秒激光是一个光机械效应，所以它非常迅速，很迅猛的把墨汁颗粒击打的比较粉碎以后，便于体内的一些噬色素细胞把色素颗粒带走，因此在七天的时候效果就比较好。对于黑色纹身，1064nm的皮秒激光要明显优于532和1064的纳秒激光。
对于蓝色纹身，这里也显示了532nm的皮秒激光治疗效果是非常优越的，图中可以看到在治疗即刻的表现，在纳秒和皮秒之间即刻反应的差异也是比较突出的。
尤其是对于黄色、绿色以及红色的纹身的治疗，原来对于彩色纹身的治疗还是比较困难的，而皮秒激光给了一个比较好的治疗前景，在一周的时候观察，前面这三张幻灯片都很明显的显示了皮秒激光还是有比较独特的治疗优势的。
在纹身治疗的多中心临床研究中也证实了，皮秒激光相对于传统的纳秒激光来说，清除的效率更高，清除率达75%以上，而且还有一点比较有意义的是整个治疗的间隔期可以缩短，可以用比较短的时间清除纹身，这对很多患者都是有意义的。实际上这也证实了刚才提到的内容，因为它的光声效应把色素颗粒打的更细小了，易于体内的噬色素细胞把色素颗粒清除掉，把治疗间隔周期缩短，但疗效并不减弱。
一些前期的纹身研究也显示了脉宽越短，光声效应越强，对纹身的治疗效果越优越。
大家都知道皮秒激光是以光声作用来发挥治疗效应的，很多专家就认为既然光声效应是光的机械作用，可能和波长就不是特别相关，只要有非常大的峰值功率去击打，就能把色素颗粒打碎，和波长之间就没有特别大的选择性吸收理论。
但在实际研究中发现，即使是皮秒激光还是和波长是有关系的。比如在黄色颗粒的治疗中发现532就比755要有优势。
在蓝黑色纹身的治疗当中也发现755nm的皮秒要比1064nm的皮秒更有治疗优势，说明还是和波长的选择有一定关系，这也佐证了目前的皮秒激光并不能达到完全的光声效应，其实在治疗过程当中，光热作用还是起到了一定的效果，所以说完全的、理想的光声效应，在目前的技术上并不能完全达到，这也是在应用皮秒时要注意到的问题，也是要进行深入思索的问题。
在彩色纹身的治疗方面，还是有非常令人惊喜的结果的。因为彩色纹身确实是非常难治疗，但是有皮秒激光以后，让一些很难治疗的彩色纹身有了很好的治疗效果，比如黄红色的彩色纹身，532nm的皮秒就有了比较突出的治疗效果。
对于亚洲人来说，色素增生性疾病是非常常见的，也有很多比较棘手的色素增生性疾病，需要有比较好的去除色素的机器进行治疗。所以皮秒到了中国以后，肯定会更多去关注它在色素增生性疾病中的应用以及优势。
皮秒激光因为脉宽更短，所以它的光声效应会在治疗中起到比较强的优势，会有更强的击打力，能把色素粉碎得更为彻底。因为产生了更小的色素颗粒，噬色素细胞就能比较快的把它清除掉，清除的快，治疗的间隔期也会缩短，整个治疗周期就会缩短。相对来说清除同样的一个色素颗粒，它需要的能量密度会更低一些。如果能量密度低了，相应的红肿、延迟性红斑，包括延迟性红斑以后继发的色素沉着等副反应相对会更少。
带着这些思路，我们会去研究一些皮秒对表皮的色素增生性疾病的治疗效果。包括雀斑，像有些非常淡的雀斑。因为雀斑本身比较容易治疗，但非常淡的雀斑有时不那么容易治疗，尤其是合并黄褐斑的雀斑。如果有的医生没有经验，冒冒失失的去治疗，很容易合并有色素沉着，甚至是形成中的雀斑被打掉，周围会变成一圈一圈的效果，患者肯定就不太满意，进而会投诉你。 还有脂溢性角化，尤其是一些日光性的雀斑样痣，颜色比较淡，治疗起来也是比较棘手的，还包括一些咖啡斑、或是单纯性雀斑样痣、贝克尔痣，其实都是色素增生性疾病里面比较难处理的疾病，会去看看皮秒激光是不是有一些独特的治疗优势。
这位患者是一个电台的编辑，本身有遗传性雀斑，调Q纳秒激光已经做了多次了，残留下来的雀斑都是非常淡的，属于调Q纳秒级激光多次治疗也去不掉的雀斑。再用皮秒来做，后来发现效果还是比较不错的，所以说皮秒激光能进一步提高纳秒激光的疗效。
还有一类是合并黄褐斑的雀斑，因为雀斑本身并不是太难治疗的疾病，但当它合并黄褐斑的时候，如果不是特别有经验的医生去做的话，很可能到最后会发现雀斑是没有了，但边上剩下一个个圈，这时候美容效果是不好的，患者肯定会投诉你。所以很多有经验的医生碰到这样的情况，可能就不再去做这种患者的治疗了。但这个治疗的需求是存在的，所以我们尝试用皮秒来做，因为皮秒主要是光声效应，不是主要通过光热作用，所以炎症反应相对会轻一些，发生色素沉着的概率会比较低，也不太容易激惹。 但即使是这样，我觉得谨慎起见，一是我在做这种病人时，会先用其他手段治疗黄褐斑，的确也不是所有黄褐斑都能被治疗，当黄褐斑是能简单被治疗的情况下，我再去小范围的、分批的击打雀斑。
图中这种比较大面积的，边界不那么清楚的，称为日光性的雀斑样痣，有时治疗起来也比较麻烦，要把它彻底清除也不那么容易。在这方面的确皮秒激光还是有它一定优势的。
此图显示的是日光性雀斑样痣，这个患者虽然比较年轻，但因为她一直从事户外工作，所以很早就出现了这种非常淡的日光性雀斑样痣。一次治疗以后感觉整个效果就很明显。
雀斑样痣也是相对比较难治疗的疾病，有些患者已经做了两次694nm纳秒激光的治疗，觉得整体效果不是那么明显，所以再去做皮秒激光治疗的。这里展示了皮秒激光治疗当时结痂的情况，实际上光机械效应还是比较明显的，但肿胀并不是非常明显，脱痂以后即刻效果还是比较不错的。
这是患者一次治疗以后的整体效果，相对来说比原来的调Q激光还是有进一步提高的。 爱美专家介绍
严淑贤 教授 复旦大学附属华山医院皮肤科激光微整形中心 副主任医师 中华医学会激光医学分会皮肤整形美容学组委员 中国医师协会整形与美容分会激光亚专业委员会秘书长 中国整形美容协会激光美容分会和皮肤美容分会委员 郑重声明： 为保护原创者的权益，所有在“爱美医生”平台上分享的“原创性”专业内容（图片与文字），在未经原创者本人同意的情况下，任何个人或机构不得随意引用。一旦发现，爱美医生将直接取消其参与讨论的资格，同时保留追究法律责任的权力。 以上分享内容为公益性专业分享和讨论，内容仅代表分享者个人观点。任何涉及治疗方法、药品和医疗器械的使用，请面诊并谨遵医嘱。 爱美医生 |
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