临床常用抗凝药物

临床常用抗凝药物

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文献报道

● 40岁以上人群心肌梗死年发生率为39-64/10万人,脑卒中的年发生率为109/10万人,成人易栓症180/10万人。

● 心脑血管疾病患病人数约为2.9亿，每5个成年人中就有1人患心血管病。

● 我国总死亡病因分析中，每5个死亡人数中就有2人死于心脑血管病。心脑血管病死亡(约350万)占总死亡原因的41%,它已经成为我国的'第一大病'。

● 中国脑卒中年死亡人数约200万，每年登记在册的猝死人数超过50万。

随着我国人口老龄化的加剧与生活节奏的加快，工作生活压力越来越大，作息不规律、饮食不健康和易栓症等危险因素的存在，心脑血管疾病发病率居高不下的，甚至趋于年轻化。

血液能够在血管内循环往复的流动，既不会发生凝固形成血栓，也不会从心腔或血管内外流发生出血。主要是由于我们机体的凝血、抗凝、纤溶这三个机制综合平衡的结果。

血栓的形成过程中凝血酶和血小板的作用是相互促进的两个重要环节，因此抗栓治疗主要针对这两个环节进行。

抗栓治疗

1.  抗凝药：抑制凝血因子活性

2.  抗血小板药：抑制PLT聚集

3.  溶栓药：对抗已形成的血栓
   

抗凝药、抗血小板药和溶栓药这三大类统称为抗栓治疗药物，其中，临床经常使用的抗凝药又大致分为三大类：包括VK拮抗剂类、肝素类、新型口服抗凝药物类。

华 法 林

VK拮抗剂以华法林为代表，通过拮抗Vit K抑制凝血II、VII、IX、X因子的合成从而起到抗凝作用。

1. 口服华法林，预防新发血栓的形成。

2. 限制已形成的血栓继续扩大或延展，无溶栓作用。

3. 起效较慢，约3-5天左右，起效后维持时间较长，适合需长期抗凝的病人使用。

4. 华法林容易受诸多因素干扰：药物 、食物、年龄、个体差异会导致药效不同。

华法林为什么要用PT-INR来监测呢?

PT实验原理就是在体外模拟体内外源性凝血途径的全部条件来测定血浆凝固所需要的时间，参与的因子有II、V、VII、X因子，而华法林作用原理正是抑制这些凝血因子合成，因此使用华法林后PT延长。

INR=（病人PT值/健康人平均PT值）ISI :激活外源性凝血途径的始动因子是组织因子, 因此PT试剂中需加入含有组织因子的物质，即组织凝血活酶。不同厂家试剂所用的组织凝血活酶来源各不相同，导致检测到的PT结果差异较大，严重影响口服抗凝药的监测。为了标准化引入INR指标，其安全范围应依病情而定，国际标准一般为2~3，中国人约1.8~2.5。

PT升高临床病例

肝  素

与体内抗凝血酶（AT）结合，通过激发2000倍的AT来达到一个抗凝的目的。

1. 起效快，首选药物，最有效，用量最大的抗凝药。 

2. 存在于动物体内的一种天然抗凝剂，体内体外均有抗凝作用。

3. 主要通过皮下注射、静注、静滴给药。

4. 低剂量肝素用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。如脑梗，心梗，肺栓塞，外周静脉血栓。

5. 高剂量使用主要用于体外循环下的心血管手术、血液透析等。

普通肝素分子量约为11000，直接静脉注射可立即发挥最大的抗凝效应，因起效快是目前血液需要迅速抗凝的首选常规抗凝药物，它在体内体外均有抗凝作用。

肝素出血风险为3-5%，凡使用普通肝素的病人都需要监测，常用三种方法: ACT、APTT 、抗Xa活性测定。

监  测

1. 活化的全血凝固时间ACT：监测高浓度全血肝素、主要用于床旁和手术室监测。

2. 活化部分凝血活酶时间APTT，它反映内源性凝血途径，VIII﹑IX﹑XI﹑XII因子参与。肝素通过AT灭活IIa﹑IXa﹑Xa﹑XIa﹑XIIa因子，故使用普通肝素后APTT延长，该指标安全范围是1.5-2.5倍APTT基线值。

3. 抗Xa活性测定，只针对活化的X因子，24h治疗浓度达标率可以达到90%，影响因素较少，是指南推荐的已标准化方法。

APTT监测普通肝素仍存在诸多问题，如：不同厂家APTT的激活剂不同导致肝素敏感性不同；病人自身原因（抗磷脂抗体综合征狼疮抗凝物阳性的病人、新生儿APTT在用药前已延长，VIII因子和纤维蛋白原在急性反应时大量增加引起APTT缩短等）导致使用肝素治疗后APTT不能很好的评价其真实水平。

此外，应同时监测PLT计数和抗凝血酶活性（AT）。监测PLT是为了防止HIT肝素诱导性血小板减少症的发生；AT则是由肝脏产生的小分子蛋白质,是血浆中非常重要的生理性抗凝因子，体内70％的抗凝作用都依赖于AT。

对于婴幼儿或基础凝血功能异常患者，肝素治疗监测推荐使用抗Xa检测；一般患者普通肝素治疗使用APTT监测，同时关注PLT和AT水平。

低分子量肝素分子量约为5000，通过皮下注射给药，半衰期（3-5h)是普通肝素的8倍，副反应（出血和plt减少症）少，抗Xa的生物利用度高（90%）是普通肝素的3倍，因此既保持了肝素很强的抗凝作用，也降低了出血的危险。

监  测

1. 预防给药：不需要常规监测。

2. 治疗给药：用于首次48h后监测，以便剂量调整。

3. 特殊病人需监测：体重异常、肾功能损害、妊娠、新生儿或儿童、出血倾向者、抗凝效果不明显者等。

4. 监测指标：抗Xa活性测定（Anti-Xa）。

低分子量肝素用于血栓栓塞性疾病的预防和治疗、心血管疾病治疗、普通外科手术后病人血栓的预防，以及预防骨科关节置换术DVT的发生。常见的低分子肝素：依诺肝素钠，那屈肝素钙，达肝素钠等。

NOAC

新型口服抗凝药：直接靶向抑制某个凝血因子的活性，达到抗凝目的，如达比加群是凝血酶的抑制剂、沙班类药物是Xa抑制剂。

1. 疗效：降低脑卒中和体循环栓塞19%、缺血性脑卒中发生率8% 。

2. 安全性：出血风险较低(下降约50%）。

3. 优点：安全，起效快；常规不需调整剂量；无需常规监测；与药物、食物相互作用少。

传统抗凝药华法林、肝素等缺点是：需要定期监测，受干扰因素较多，出血风险大等。新型口服抗凝药在这些方面有较好的表现，已经越来越被临床认可。

然而临床情况是复杂多变的，对于特殊人群、特殊情况还是需要监测血药浓度。如由于药物过量导致严重出血时，或血栓发生时；病人服药期间需要急诊或择期手术；肝肾功能不全；与药物相互作用等情况下需要对抗凝药物进行监测。

未来可期

随着新型口服抗凝药适应症的不断扩大、临床需求的日益增加、医改的推进，相信我们检验科的'战术'与'武器'也会与时俱进与日俱新，在未来更好地服务临床、服务医患。

SHOU HU  NI

守护

你

Tips 1

项目概况

凝血全套（每日开展，3h报告，单项PT或凝血四项 2h报告）

包含：凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间APTT、纤维蛋白原含量FIB、凝血酶时间TT、D-二聚体D-Di、纤维蛋白原降解产物FDP、凝血酶原活动度PT%、PT国际标准化比值INR

凝血因子（每日开展，上午10点前送检，当日下午3点报告）

包含：凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XI、XII

其他：每周一到周五开展，上午10点前送检，当日下午3点报告

血浆蛋白活性组合—蛋白S(ProS)/蛋白C(ProC)、抗凝血酶III(AT3)、血小板聚集功能

Tips 2

采样注意事项

静脉穿刺：CLSI推荐使用含抗凝剂的真空采血装置，若使用注射器容量需≤20ml；止血带使用不超过1min；出凝血检测样本应为第二或第三管采样。避免创伤引起的溶血；避免抽血不顺利或针头过小引起的溶血和血小板破坏。

抗凝剂：推荐枸橼酸钠浓度105-109mmol/L，3.13-3.20%(g/100mL)，抗凝剂与血液体积1:9，样本Hct＞55%时需调整抗凝剂比例，以免因抗凝剂过量引起结果假性增高。

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胡玉皎  [e-mail]

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