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本文作者：哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科 张瑶教授  张瑶教授 血管扩张剂 及其 分类 01 心力衰竭（心衰）时，由于心排血量减少，反射性交感-肾上腺系统兴奋，导致外周血管收缩，心排血阻力增加。血管扩张剂可扩张动静脉，减轻心脏的前后负荷，降低心肌耗氧量，改善心功能，缓解心衰症状，甚至改善预后。 血管扩张剂类药物可分为动脉、静脉扩张剂，如硝普钠、哌唑嗪等；静脉扩张剂，如硝酸酯类，包括硝酸甘油、单硝酸异山梨酯；动脉扩张剂，如乌拉地尔、肼苯哒嗪、酚妥拉明等。还有重组人脑钠肽（rhBNP）和抑制肾素-血管紧张素系统的一类药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。 血管扩张剂 在急性心衰 中的应用 02 收缩压是评估急性心衰患者是否适宜应用血管扩张药的重要指标。收缩压＞90 mmHg的患者可使用，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者；收缩压＜90 mmHg或症状性低血压患者，禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用；射血分数保留的心衰患者因对容量更加敏感，血管扩张药应慎用。应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。 01 硝酸酯类药物（Ⅱa，B） 硝酸酯类药物作用主要是扩张静脉血管、减轻心脏前负荷，较大剂量时可同时减轻心脏后负荷，在不降低每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血。 适应证 适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药物持续应用可能发生耐药。 用法 硝酸甘油静脉给药，一般采用微量泵输注，从5~10 μg/min开始，以后每5~10 min递增5~10 μg/min，最大剂量200 μg/min，直至心衰的症状缓解或收缩压降至100 mmHg左右；硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1 mg/h，根据症状体征可以增加到不超过5~10 mg/h。 注意事项 病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。收缩压＜90 mmHg或较基础血压降低＞30%的患者不宜使用硝酸酯类药物。 02 硝普钠（Ⅱb，B） 硝普钠能均衡地扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷。 适应证 适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。 用法 一般从小剂量0.2~0.3 μg/（kg·min）开始静脉滴注，以后酌情每5~10 min递增5 μg/min，直至症状缓解、血压由原水平下降30 mmHg或血压降至100 mmHg左右为止。 注意事项 由于具有强的降压效应，用药过程中要密切监测血压，调整剂量；停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以免反跳。通常疗程不超过72 h。长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤其应谨慎。静脉输注时需要避光。 03 重组人利钠肽（rhBNP）（Ⅱa，B） rhBNP通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，同时还有促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的作用。 该药可明显改善急性心衰患者血流动力学，减轻呼吸困难。临床研究显示，急性心衰患者静脉输注rhBNP可改善血流动力学，使左室充盈压或肺毛细血管楔压（PCWP）降低、心排量增加，呼吸困难症状改善，安全性良好。 用法 该药可单独使用，也可与其他血管扩张剂（如硝酸酯类）合用，还可与正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等）合用。负荷量1.5~2 μg/kg静脉缓推或不用负荷量，继0.0075~0.01 μg/（kg·min）维持，根据血压调整剂量。 04 乌拉地尔 为α受体阻滞剂，可有效降低血管阻力，增加心输出量，同时激活中枢5-羟色胺lA受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，外周交感神经张力下降。可降低心脏负荷和平均肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。 适应证 可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。 用法 通常静脉注射12.5~25 mg，如血压无明显降低可重复注射，然后50~100 mg于100 ml液体中静脉滴注维持，速度为0.4~2 mg/min，根据血压调整速度。 血管扩张剂 在慢性心衰 中的应用 03 《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中应用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）或ARNI（Ⅰ，B）抑制肾素-血管紧张素系统，联合应用β受体阻滞剂及在特定患者中应用醛固酮受体拮抗剂的治疗策略，以降低心衰的发病率和死亡率。 01 ACEI（Ⅰ，A） ACEI能降低HFrEF患者的住院风险和死亡率，改善症状，增加运动耐力。随机对照试验证实在HFrEF患者中，无论轻、中、重度心衰，无论有无冠心病，都能获益。 用法 尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。滴定剂量及过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。 02 ARB（Ⅰ，A） ARB耐受性良好，长期使用可改善血流动力学，降低心衰的死亡率和因心衰再住院率，特别是对不能耐受ACEI的患者。其中坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦被证实有效降低死亡率和病残率的相关证据最为充分。 用法 从小剂量开始，逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量。开始应用及调整剂量后1~2周内，应监测血压、肾功能和血钾。 03 ARNI（Ⅰ，B） ARNI可同时抑制脑啡肽酶和血管紧张素Ⅱ 1型受体，代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。沙库巴曲进入体内后代谢成活性脑啡肽酶抑制剂。PARADIGM-HF试验显示，与依那普利组相比，沙库巴曲缬沙坦钠组心血管死亡风险降低20%，心衰住院风险降低21%。 脑啡肽酶能催化利钠肽和血管紧张素等肽类降解。利钠肽可以促进尿钠排泄、舒张血管、拮抗RAAS，也可以抑制交感神经兴奋，对改善心衰有益。脑啡肽酶抑制剂能够抑制脑啡肽酶水解利钠肽，增加利钠肽水平。但由于脑啡肽酶还有降解血管紧张素的作用，因此脑啡肽酶抑制剂也使血管紧张素Ⅰ和Ⅱ的浓度升高，增加心脏负荷。而ARNI既能发挥利钠肽的有利作用，又能抑制血管紧张素的不利作用，从而达到治疗心衰，改善预后的目的。 用法 指导患者停用ACEI/ARB改为服用ARNI时应注意：前血压需稳定，如服用ACEI，应停用ACEI 36小时。根据血压情况小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。中度肝损伤（Child-Pugh分级B级）、年龄≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。在未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然ARNI也有效，但缺乏循证医学证据支持，因此从药物安全性考虑，临床应用需审慎。 表 慢性HFrEF常用的肾素-血管紧张素系统抑制剂及其剂量
注：* 能耐受中/高剂量ACEI/ARB（相当于依那普利≥10 mg、2次/天，或缬沙坦≥80 mg、2次/天）的患者，沙库巴曲缬沙坦钠片规格：50 mg（沙库巴曲24 mg/缬沙坦26 mg），100 mg（沙库巴曲49 mg/缬沙坦51 mg） 04 其他药物 对于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者，合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有助于改善症状。在慢性心力衰竭的治疗中并无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或α受体阻滞剂。硝酸酯类药物常被用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，但治疗慢性心力衰竭，尚缺乏证据。硝酸酯类药物和肼屈嗪联用可能对非洲裔美国人有益（A-HeFT试验），这两种药物在中国慢性心力衰竭患者中是否同样可以获益，尚无研究证据。 小结 应用血管扩张剂治疗心衰是一重大进展，使很多过去难以治疗的顽固性心衰患者的心功能得到改善，但不同病因引起的心衰，血管扩张剂的选择是不同的，而且同时应根据患者发病时的临床状况采用个体化原则。  “基层心力衰竭诊疗能力提升专栏”由《中国医学论坛报》刊与哈尔滨医科大学附属第二临床医学院张瑶教授团队合作开展，专栏聚焦心力衰竭规范化诊疗知识，定期更新，欢迎持续关注。 |
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