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赵兴胜:从国内外指南看STEMI溶栓治疗

2019-07-11  AVB05

再灌注治疗,包括溶栓治疗和直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI),是急性心梗,尤其是急性ST段抬高型心梗(STEMI)患者首要的治疗方法和挽救生命的关键环节。对于急性心梗患者来说,合适、适时地启动任何一种再灌注治疗比死板的坚持某种治疗方式更为重要。7月6日上午,在2019年山西省第二十次心血管病学学术会议上,内蒙古自治区人民医院赵兴胜教授向广大参会者详细解读了国内外指南中关于STEMI的溶栓治疗。

一. STEMI救治的核心理念

STEMI救治的核心理念是尽可能缩短患者心肌的总缺血时间,并在此前提下,力争尽早开通梗死相关血管,恢复有效、持久的心肌再灌注,挽救存活心肌,缩小心梗面积,减少并发症。

二. 指南中关于STEMI再灌注治疗的更新及建议

1. ESC 2017 STEMI管理指南

2017 STEMI管理指南是在2012版的基础上进行修订和更新的,着重强调了再灌注策略的选择和时间延迟,此外,新版指南将药物溶栓后冠脉造影的时间窗设定为2~24小时。

2.2019 STEMI溶栓治疗的合理用药指南

2019 STEMI溶栓治疗的合理用药指南的制定体现了重在疾病、重在体系、重在意义的三个重点,全面体现科学、权威、规范、简洁、实用的原则,符合中国国情,满足基层医生的需求。

指南的更新要点包括①更新流行病学资料;②补充循证医学证据和中国数据;③补充和细化推荐药物;④增加核心治疗药物的药理作用标准;⑤与基层胸痛中心认证标准和建设现状相结合。

3.治疗

(1)院前诊断与急救

表1. 国内外指南对于院前诊断与急救的推荐

(2)再灌注治疗

表2. 国内外指南对于再灌注治疗的推荐

三.溶栓治疗

溶栓治疗一直是再灌注治疗的重要手段。一旦患者无法及时行PCI,可在救护车上开始溶栓治疗(IIa,A),且院前溶栓的效果优于入院后溶栓。对于发病3小时内的患者,溶栓的即刻疗效与PCI基本相似;对于发病3~12小时的患者,溶栓治疗仍能获益;发病12~24小时、持续ST段抬高的患者在溶栓治疗中仍可获益。

1.适应证

(1)发病12小时内,预期首次医疗接触(FMC)至PCI时间延迟>120分钟,无溶栓禁忌者(I,A)。

(2)发病12~24小时仍有进行性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV,或血流动力学不稳定且无直接PCI条件者。

(3)拟行直接PCI者不推荐溶栓,ST段压低者不应溶栓,STEMI发病超过12小时,症状缓解者者不溶栓。

2.并发症

颅内出血发生率为0.9%~1.0%,主要影响因素包括高龄、低体重、女性、既往脑血管病病史、入院时血压增高等。

3.溶栓治疗伴随用药

表3. 溶栓治疗的伴随用药

四.溶栓后处理

  • 推荐所有患者在溶栓后立即转运至有PCI能力的医疗中心(I,A)。

  • 推荐对有心衰或休克的患者行紧急造影,必要时行PCI(I,A)。

  • 一旦溶栓失败(60~90分钟内ST段回落<50%)、心电不稳定时或缺血症状加重时,推荐立即行补救性PCI(I,A)。

  • 必要时在成功溶栓2~24小时内,推荐对罪犯血管(IRA)行血管造影和PCI(I,A)。

  • 初始成功溶栓后有缺血症状或有证据证实再闭塞,推荐行急诊血管造影和PCI(I,B)。

表4. 国内外指南对于溶栓及转运推荐的异同点

五.建立区域协同网络

STEMI的优化治疗需要不同级别技术力量的医院网络,由救护服务机构对接医院之间的连接。预计PCI明显延迟的STEMI患者,应立即快速给予溶栓,然后立即转送至直接PCI中心。

图1. 区域协同网络

六.长期治疗策略


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编辑 刘明玉┆美编 高红果┆制版 刘明玉

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