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【医案医话】张璐使用黄连的经验

 369蓝田书院 2019-07-12

张璐,清初三大家之一,其临证使用黄连极具特色,积累了丰富的经验。兹结合《张氏医通》所载医案,分析如下。

时疫似疟,祛邪散热

患者陈瑞之,七月间患时疫似疟,初发独热无寒,或连热二三日,或暂可一日半日,发热时烦渴无汗,热止后则汗出如漉,服过十味香薷饮、九味羌活汤等10余剂,烦渴壮热愈甚,大便五六日不通,张璐诊其六脉皆洪盛搏指,察其舌苔焦枯,唇口剥裂,治以凉膈散加黄连、生石膏、人中黄,得下3次,热势顿减。(《张氏医通·卷二诸伤门·伤寒》)

“大便不通者,阳明内实也”[1],可见患者病位在阳明胃腑;“舌见干黄,里热已极”[2],患者舌苔焦枯,热邪更炽;六脉洪盛亦为火热之象。张璐将本案病机总结为“热邪亢极,胃腑剥腐”[3]。邪盛正不虚,正气与热邪相争,故见发热如疟。大便不通、舌苔焦枯及唇口剥裂俱为津液大伤之象,其因有三:一为热邪灼伤津液;二为连日来发热如疟,每次热退后均大汗淋漓,“汗出多则津液少,津液少则胃干结,热在胃,所以大便不通”[4];三为过用辛温,曾服10余剂解表发汗、祛风胜湿之品,进一步耗伤津液,故烦渴壮热愈甚。张璐在治疗上选择急下存阴,用大黄配伍芒硝,峻下热结;薄荷、连翘、黄芩、栀子相配伍,清上焦热邪炽盛,即所谓“邪火横逆,非至苦至寒之品,不能退其热势”[5];淡竹叶清热除烦生津,佐制诸苦寒清热之品,“务使润燥合宜,刚柔协济,始克有赖”[3]。方中充分发挥黄连清热的特长:一是协同其他清热之品,“各经泻火药得川连,其力愈猛”[5];二是配伍生石膏,以“除一切气分之热”[6];三是配伍大黄、黄芩,“涤除胃中之邪热”[7],针对病位在阳明胃腑;四是清心除烦,其“荡邪涤热,肃清神明,是其性之所近”[8]。

湿热为患,清热燥湿

治热当以寒药,而寒药有碍祛湿;治湿当以温药,而温药反助邪热。因此治疗湿热证时,方剂的配伍和药味的选择颇有难度,“黄连气寒,禀天冬寒之水气,入足少阴肾,味苦无毒,得地南方之火味,入手少阴心,气水而味火,一物同具,故能除水火相乱而为湿热之病”[6],可谓是兼顾热、湿二邪之品。

1
吐痞满,兼清郁热

患者郑氏,夏季患呕逆不食月余,服宽膈理气药20余剂,几至绝粒,而痞胀异常,张璐切其脉象虚大而数,治以连理汤,4剂而痞止食进。(《张氏医通·卷三诸气门上·痞满》)

患者“胃中阳气大虚,而浊阴填塞于膈上”[3],乃虚实夹杂之证。其正虚原因有三:本证多有脾胃气虚在先,“呕吐者,皆由脾胃虚弱”[4];“谷不入,半日则气衰,一日则气少”[9],患者病势迁延,不食者月余,气虚之状更为突出;患者过用理气之品,连用20余剂而不见效,导致破气伤气。实邪当指痰湿,脾胃气虚,水谷不得运化而为痰湿,且“诸痞满及噎膈,乃痰为气激而上,气为痰腻而滞,痰与气搏,不得流通”[3]。脾胃气虚,则中焦气机升降失常,脾不升,胃不降,“天地不交而成痞”[3];痰湿在胃,使胃气上逆,症见呕吐;病程缠绵,痰湿郁而化热,兼有热象而见脉数。张璐用人参、茯苓、白术、甘草相配伍,益气健脾,是针对本虚。方中黄连之用有三:苦降,其“性寒味苦,气薄味厚,降多升少”[10],与干姜相配伍,辛开苦降,暗含半夏泻心汤之意,系针对中焦气机;燥湿,针对实邪;清郁热,“呕吐心下痞者,清心胃之火”[11],患者热象来自痰湿郁而化热,因此清热不能妨碍燥湿,而黄连则能兼顾二者,“凡药能去湿者必增热,能除热者必不能去湿,唯黄连能以苦燥湿,以寒除热,一举两得,莫神于此”[12]。

2
经行泄泻,厚肠清火

患者薛氏,每遇经行,必先作泻二三日,服干姜、肉桂、吴茱萸、附子,则大渴腹痛,泄泻转剧,服黄芩、泽泻、车前子之属,则目暗如盲,张璐切其脉象左关尺弦细如丝,右关小快而滑,治以理中汤加黄连,作汤服五六剂,不终剂而数年之疾顿除。(《张氏医通·卷十妇人门上·经候》)

患者“肝血虚寒,而脾胃有伏火”[3],故见左关弦细如丝,右关小快而滑。腹痛源于“正气与邪气交争相击”[4],纯用温药,则伏火愈炽,不仅灼伤津液,更加剧正邪交争,故见大渴、腹痛。“目者,五脏六腑阴阳精气,皆上注于目,若为血气充实,则视瞻分明,血气虚竭,则风邪所乘,令目暗不明”[4],患者本有肝血虚寒,再纯用苦寒败胃,损伤脾胃阳气,血无以生,肝血虚寒更甚;至于利水之品,本意为利小便实大便,但泄泻未愈而小便已利,最终徒伤津液,因津血同源,伤津即是伤血,同样加剧血虚的情况,目失所养而目暗如盲。张璐认为“经行时先泄泻者,此脾虚也”[3],故以理中汤为基础,温中健脾。方中配伍黄连,取其性寒清火,味苦燥湿,一举两得,即张璐所谓“冷药多泄,唯黄连厚肠止泄”[3]。

虚痰中风,清心醒神

患者金汉光如夫人,中风四肢不能举动,或时昏冒,或时烦乱,喘鸣肩息,声如拽锯,不能著枕,寝食俱废半月余,曾服用二陈汤、导痰汤,杂以秦艽、天麻之类,不应,又与牛黄丸,痰涎愈逆,张璐切其脉象右寸关数大,久按无力,左关尺弦数,按之渐小,唯寸口数盛。治以六君子汤加胆南星、竹沥、黄连、当归,4剂而喘息顿除,再3剂而饮食渐进,稍堪就枕,再4剂而手足运动,10余剂后,屏纬之内,自可徐行。(《张氏医通·卷一中风门·中风》)

“中风之脉,皆真气内亏”[3],患者左关尺弦数,按之渐小,为水不涵木、肝阳上亢化风之象;右关亦久按无力,为脾胃气虚之象。脾胃气虚,运化无权,则痰浊内盛,加之阳亢风动,则风火挟痰浊横逆走窜,闭阻经络,气血瘀滞,故四肢不能举动;“虚火妄动,挟痰气逆冲,心主被障,所以昏不知人”[3];肺为储痰之器,故症见喘鸣、右寸数大。患者曾遍用祛风化痰之品而无效,系忽视本虚而纯用辛燥苦寒,伤津败胃,中焦气虚更甚,故张璐“峻用参、术,开提胃气”[3],以人参、茯苓、白术、甘草益气健脾,治疗本虚;配伍橘皮、半夏、胆南星、竹沥,化痰开窍,以治标实。攻补兼施,解决了“徒与豁痰,中气转伤”的问题[3]。方中黄连“入心清火,火清则心明”[13],而配伍当归,又有两重用意:一乃活血,本案痰浊蒙蔽心神,阻滞气血,黄连既能燥湿,配合诸化痰药开窍醒神,又能“去心窍恶血”[10],配合当归活血化瘀,一举两得;二乃平肝,张璐认为“兼挟肝邪,俱宜黄连、当归”[10],肝体阴用阳,针对其阴虚阳亢之证,当归养血活血而柔肝体,黄连清热而制肝用,二者配伍刚柔并济,使肝阴能敛而上亢之肝阳得以平复,达到阴平阳秘。

综上所述,张璐活用黄连,将其应用于时疫发热、呕吐痞满、经行泄泻和虚痰中风等病证的治疗中。其具体功效,则印证了缪希雍“祛邪散热,荡涤肠胃,肃清神明,是其性之所长”的总结[14]。张璐在继承前人的基础上又有所发挥,其临床使用黄连的经验极具实用价值。

参考文献

[1] 张民庆.张璐医学全书·伤寒绪论[M].北京:中国中医药出版社,1999.

[2] 张民庆.张璐医学全书·伤寒舌鉴[M].北京:中国中医药出版社,1999.

[3] 张民庆.张璐医学全书·张氏医通[M].北京:中国中医药出版社,1999.

[4] 丁光迪.诸病源候论校注[M].北京:人民卫生出版社,2013.

[5] 严洁.得配本草[M].北京:中国中医药出版社,1997.

[6] 陈念祖.神农本草经读[M].北京:中国医药科技出版社,2011.

[7] 张民庆.张璐医学全书·伤寒缵论[M].北京:中国中医药出版社,1999.

[8] 郭佩兰.本草汇[M].北京:中医古籍出版社,2012.

[9] 四库全书·黄帝内经·灵枢经[M].虞舜,点校.南京:江苏科学技术出版社,2008.

[10] 张民庆.张璐医学全书·本经逢原[M].北京:中国中医药出版社,1999.

[11] 皇甫嵩.本草发明[M].北京:学苑出版社,2011.

[12] 徐大椿.神农本草经百种录[M].北京:学苑出版社,2011.

[13] 叶桂.本草经解[M].北京:学苑出版社,2011.

[14] 缪希雍.神农本草经疏[M].北京:中医古籍出版社,2002.

(收稿日期:2017-02-24  编辑:蒋凯彪)


作者:刘怡筠, 秦玉龙

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