T1DMorT2DM——疑难病例讨论PP-HI-CN-2781患者基本情况患者严某，女性，46岁主诉：口干、多饮、多尿、消瘦12年，双下
肢乏力伴腹胀3天。现病史：患者于2006年无明显诱因出现口干、多饮、多尿，体重进行性下降约20kg，外院明确诊断为糖尿病，但未治疗
；2008年因糖尿病酮症酸中毒于外院住院治疗，病情平稳后出现。出院后未坚持药物治疗。此次患者再次因糖尿病酮症酸中毒于外院住院治疗，
病情平稳出院后一直予以二甲双胍500mgtid治疗，平素未监测血糖；3天前开始出现乏力、腹胀，就诊于我院急诊既往史及家族史：1
997年诊断为Graves病，2000年行I131治疗，此后未复查甲状腺功能；否认家族糖尿病病史；体格与实验室检查体格检查：患者神
志清楚，回答切题；体温：36.2℃；体重：60.9kg；身高：155cm；BMI：25.35kg/m2；心肺未见明显异常，腹部无明
显压痛、反跳痛，Murphy征（-）；双下肢轻度凹陷性水肿，足背动脉搏动正常；轻触觉、痛觉、温度觉、振动觉正常；实验室检查：血糖
：28.7mmol/L电解质：K+:5.5mmol/L，Na+:122.9mmol/L，Cl-:96.7mmol/L心肌酶谱
：CK:49U/L，CK-MB:11U/L，LDH:545U/L血气分析：pH:7.30尿常规：尿酮体:2.0+腹部超声
：胆胰脾肾未见明显异常胸部正侧位片：心肺膈未见明显异常初诊该患者血糖控制不佳，伴腹胀，pH＞7.3等初步的诊断是什么？第一阶段处理
：初步诊断与治疗初步的诊断多饮、多尿、消瘦，且伴消化道症状；血糖：28.7mmol/L；尿酮体：2.0+；血气分析：PH：7.3；
电解质紊乱；糖尿病酮症酸中毒治疗胰岛素治疗（小剂量胰岛素泵入）补液纠正电解质平衡和酸中毒中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂
志,2014,30(3):177-183.初诊进一步检查患者BMI较高，病程长，T2DM？？具有酮症酸中毒倾向，且伴自身免疫性
甲状腺疾病，T1DM？？口服降糖药突然失效，还需要做哪些检查进行确诊？第二阶段：进一步检查以明确诊断确诊C肽分泌情况胰岛自身抗体其
他检查明确并发症：肝肾功能，甲状腺功能等确诊T1DMorT2DM确诊T1DM的病因：LADAor其他确诊糖尿病分型更好控制
血糖进一步实验室检查结果胰岛功能：C肽：空腹0.0ng/L，餐后2小时0.0ng/L胰岛自身抗体：ICA（-）、IAA（-）、
GAD（+）血糖：HbA1c：9.8%甲状腺功能：TSH41.18uIU/mL，FT32.64pmol/L，FT49.5
pmol/L，TgAb57.90IU/mL，TPOAb1300IU/mL（0-60）肾功能：尿微量白蛋白定量：712.6m
g/gScr76umol/L，BUN7.5676umol/L肝功能：ALT11U/L，AST25U/L，GGT17U/
L血脂：TC9.0mmol/L，TG2.7mmol/L，LDL-C5.3mmol/L，HDL-C1.91mmol/L其他
检查结果其他检查结果眼底照相：双眼可见大量渗出；心电图：窦性心律，偶发室性早搏；颈部动脉血管超声：双侧颈内动脉、颈外动脉、椎动脉未
见明显异常；下肢血管超声：双侧股动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉未见明显异常。确诊初诊进一步检查患者中年起病，C肽分泌为
0，自身抗体阳性，确诊为T1DMorT2DMorLADA?患者确定诊断补充诊断：甲状腺功能减退糖尿病视网膜病变糖尿病肾病高
胆固醇血症高甘油三酯血症确诊为：LADA1型糖尿病T1DM2型糖尿病T2DM1.5型糖尿病世界上有一种叫1.5型的糖尿病什么是LA
DA?1.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2012,11(4):641-647.2.超晨译.周智广审校.中华内分
泌代谢杂志,2010,26(5):419-421.LADA：成人隐匿性自身免疫糖尿病，最初由澳大利亚Tuomi教授在1993年
提出并命名，被归属于1型糖尿病的一种特殊类型，也被称为缓慢起病1型糖尿病、隐匿性1型糖尿病、1.5型糖尿病等等1；典型的LADA患
者通常超过35岁，不肥胖2，临床特征如下：非胰岛素依赖期（早期）：临床表现貌似2型糖尿病1，可饮食控制或使用口服降糖药控制2；胰岛
素依赖期：胰岛功能性损伤，酮症倾向，血糖水平不稳定，必须使用胰岛素治疗2；根据GADA滴度，可分为LADA-1型和LADA-2型1
：LADA-1型：体型消瘦，抗体滴度高，较少合并代谢综合征；LADA-2型：体型与T2DM相似，抗体阳性但滴度低，多合并代谢综合征
；LADA的发病机制具有基因易感性的T2DM具有遗传易感性的T1DM正常、超重、肥胖肥胖LADA的起病和病情进展均有免疫反应参与，
包括特异性自身免疫反应和非特异性免疫反应其中特异性自身免疫性反应占主导作用。LADA不仅存在T1DM的易感基因，也有T2DM的一些
易感基因。慢性炎症反应特殊激发因子胰岛自身抗体：IA-2A阳性胰岛自身抗体：GAD阳性β细胞加速凋亡β细胞凋亡胰岛素缺乏胰岛素分泌
受损NatRevEndocrinol.?2017Nov;13(11):674-686.LADA的诊断标准成人隐匿性自身免疫糖
尿病（LADA）诊疗共识推荐中国LADA的诊断标准糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病并具备下述3项:1）胰岛自身
抗体阳性2）年龄≥18岁［如年龄<18岁并具有(1)和(3)者则诊断为LADY］3）诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗中华医学会
糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2012,11(4):641-647.LADA是T1DM与T2DM的中间型主分量分析LADA、
T1DM与T2DMDiabetes.?2017Apr;66(4):806-814.?一项评估代谢产物是否有助鉴别诊断LADA与T
1DM、T2DM的研究显示，LADA是T1DM与T2DM之间的中间型，且更接近T1DM的患者胰岛功能丧失更严重，更快进展到必须胰岛
素治疗。中国与欧洲人群LADA易感基因的异同中国与欧洲人群LADA易感基因的异同常见中国人群欧洲人群DQA103-DQB103
02DQA103‐DQB10303DQB10201/DQB10202DQA103‐DQB10401DRB10301/
DRB10301DQA105‐DQB10201DQB10302/DQB10302DQB10201/DQB10501
DRB10301/DRB10701DiabetesMetabResRev.?2017Jul;33(5).?胰岛细胞抗体
联合检测可提高LADA诊断率LADA患者的胰岛细胞抗体主要为GADA、IA-2A、ZnT8A，仅仅检测GADA容易漏诊，GADA联
合IA-2A、ZnT8A可提高胰岛自身抗体的检出率。TerArkh.?2016;88(10):42-45.?中国LADA患者
炎症标志物显著升高糖尿病与正常人的炎症标志物水平脂联素p＜0.05p＜0.01p＜0.001DiabetesCare
.2011;34:1639–1641一项评估中国糖尿病（T2DM、T1DM和LADA）与炎症标志物（IL-6、LCN2、hs-
CRP和脂联素）之间关系的研究，LADA患者的炎症标志物显著升高，且hs-CRP与BMI显著相关（r=0.363,p＜0.001
）。炎症标志物有助鉴别诊断LADA、T1DM与T2DMLADAvs.T1DMLADAvs.T2DMDiabetes?Car
e.?2018Jan22.选取Hosmer-Lemeshow检验（H-L检验），进行对logistic回归模型拟合优度的检验，
结果如下图：相比T1DM，年龄、sTNFRII增加LADA的发生风险，而HDL-c、hs-CRP水平降低LADA发生风险；相比T2
DM，HDL-c是LADA的危险因素。炎症标志物有助鉴别诊断LADA、T1DM与T2DM(续）ROC-曲线显示，LADAvs.
T1DM曲线解释了35%差异性，LADAvs.T2DM曲线解释了15%的差异性。LADAvs.T1DMLADAvs.T
2DM灵敏度灵敏度AUCROC:0.83,p＜0.001AUCROC:0.73,p＜0.001特异性Diabetes?Care
.?2018Jan22.与T2DM相比的LADA并发症发生率肾病发生率视网膜病变发生率神经病变发生率与T2DM相比，LADA的
神经病变更普遍；NatRevEndocrinol.?2017Nov;13(11):674-686.病程＜5年的患者，LADA
的视网膜病变、肾病发病率低于T2DM，但对于病程＞5年，LADA的发病率等于或大于T2DM；相比T2DM，LADA死亡率和心血管事
件风险更低累积生存率DiabetesResClinPract.?2018Mar5.队列研究显示，相比T2DM（死亡率HR
：1.4，心血管事件风险HR：1.2），LADA具有更低的死亡率（HR：1.0）。T1DM、T2DM与LADA的鉴别诊断要点T1D
MLADAT2DM诊断年龄童年到青春期，成年人少见＞30岁成年人，童年到青春期少见起病特点急性起病很少急性慢性起病自身免疫细胞显著
增加增加不改变BMI偏瘦正常到超重超重到肥胖酮症常见少见少见Β细胞功能严重丢失下降增强或不改变代谢综合征风险不改变增加显著增加自身
抗体ICA、GAD65、IAA、IA2大多数为GAD65无胰岛素抵抗诊断时诊断后＞6个月（或多年）诊断后多年NatRevEnd
ocrinol.?2017Nov;13(11):674-686.LADA的治疗策略LADA的治疗策略1,2非胰岛素依赖期（早期）
胰岛素依赖期口服降糖药每日很少量胰岛素治疗胰岛素治疗LADA患者应避免使用磺脲类药物；LADA患者如代谢状态(血糖、糖化血红蛋白、
胰岛功能等)良好，可考虑使用除磺脲类外的其他口服降糖药治疗方案(双胍类等)，直至进展至胰岛素依赖阶段；胰岛自身抗体高滴度且代谢状况
较差的LADA患者应早期使用胰岛素治疗1。1.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2012,11(4):641-647.
2.中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病杂志,2016,8(10):591-597.严格控制血糖，保护胰岛β细胞功能，减少急慢
性并发症的发生是糖尿病治疗的共同目标，而干预自身免疫以阻止免疫性胰岛β细胞破坏或促进胰岛β细胞再生修复是LADA的病因性治疗1。L
ADA不同治疗药物的特点LADA治疗药物的特点药物疗效胰岛素胰岛素治疗可保存患者C肽反应，稳定糖化血红蛋白水平，降低自身抗体水平。
早期胰岛素治疗LADA患者带来的益处已被多个独立研究验证。GAD疫苗一项随机对照双盲试验显示，GAD疫苗注射安全有效，但常规应用于
临床尚需更多研究。维生素D维生素D可能调节免疫系统并作用于胰岛细胞。维生素D与胰岛素合用有助于保护LADA患者的胰岛β细胞，且早期
干预是发挥保护作用的关键。DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂在LADA患者中具有良好的应用前景，其安全性和有效性仍需大样本的临床试验
进一步验证。噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类药物的使用可能使LADA患者获得更好的糖尿病治疗效果。在使用罗格列酮治疗时，需密切监测患者的心
血管风险。双胍类药物二甲双胍可能不具备降糖之外治疗自身免疫性糖尿病的效果，但由于双胍类药物具备降糖、改善胰岛素抵抗、减重等诸多有
益效应，并不限制ADA患者使用二甲双胍。磺脲类药物LADA患者应避免使用磺脲类药物。其他治疗可探索免疫抑制、免疫阻断和免疫调节等治
疗方案。涂怡婷,周智广.中华医学信息导报,2014,29(21):19-19.LADA的胰岛素治疗选择策略基础+餐时多次注
射（MDI）1,2模拟生理性胰岛素分泌方式，是目前T1DM最常用的强化方案；基础胰岛素可选择：中性鱼精蛋白胰岛素、鱼精蛋白锌胰岛素
、甘精胰岛素、地特胰岛素；餐时胰岛素可选择：普通胰岛素、赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素；与中效胰岛素相比，长效胰岛素类似物空腹
血糖控制更好，夜间低血糖发生风险更低；胰岛素泵1使用适应证：（1）MDI方案血糖控制不理想者；（2）频发低血糖和/或发生无症状低血
糖者；（3）妊娠糖尿病患者；（4）对胰岛素极度敏感者（胰岛素泵比皮下注射更精确）；（5）既往发生过黎明现象者；（6）因神经病变、肾
病、视网膜病变等糖尿病并发症或根据病情需要加强血糖管理者；（7）实施MDI方案的患者有意愿且有良好的自我管理能力者；可选择药物与C
SII相同；胰岛素治疗选择持续皮下胰岛素输注（CSII）1模拟生理性胰岛素分泌方式；中效/长效胰岛素、长效胰岛素类似物及预混胰岛素
不能用于持续皮下胰岛素输注；速效胰岛素类似物吸收快、起效迅速，在持续皮下胰岛素输注中更具优势；可选择：普通胰岛素、赖脯胰岛素（优泌
乐）、门冬胰岛素、谷赖胰岛素；预混胰岛素2处于蜜月期或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗；但由于比例固定，不
易进行剂量调节，可能影响血糖达标；目前可以提供的超短效/短效和中效胰岛素的预混制剂比例有25:75、30:70和50:5
0，主要品牌为优泌乐和诺和锐；1.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2012,11(4):641-647.2.中华医学
会糖尿病学分会.中国糖尿病杂志,2016,8(10):591-597.基础-餐时胰岛素MDI方案更为灵活、精细，便于院内血糖
的监测和管理午餐晚餐早餐MDI模拟生理胰岛素分泌血浆胰岛素速效胰岛素(赖脯)长效胰岛素(甘精)2012ADA/EASD声明基础-
餐时方案虽增加注射次数，但更为灵活4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:002015AACE/
ACE指南基础-餐时胰岛素治疗更为灵活，推荐用于胰岛素强化治疗时间1.DiabetesCare2012April19,
reportedonline.2.http://diabetes.cmt.com.cn/detail/79481
5.htmlMDI的方案与剂量选择T1DM（包括LADA）MDI方案基础胰岛素可通过中效/长效胰岛素或长效胰岛素类似物给予，餐
时胰岛素可通过短效或速效胰岛素类似物给予。初始MDI方案剂量选择：体重在成年理想体重±20%以内的T1DM，若无特殊情况每日胰岛素
总量0.4-0.8U/kg，每日总量也可以最小剂量12-18U起始；每日胰岛素基础量=全天胰岛素总量×（40%-60%），长效
胰岛素一般1次注射，中效胰岛素可每日1次或2次注射；每日餐时量一般按餐时总量的35%、30%、35%分配在早中晚餐前；中华医学会糖
尿病学分会.中国糖尿病杂志,2016,8(10):591-597.确诊初诊初始治疗方案进一步检查确诊为LADA，C肽分泌为0
如何选择初始治疗方案?该患者的初始降糖策略LADA治疗酮症酸中毒治疗静脉胰岛素使尿酮体阴性及血糖降至10mmol/L起始赖脯胰岛素
联合甘精胰岛素MDI治疗起始剂量：赖脯胰岛素4U、4U、4U；甘精胰岛素12U初始降糖方案的血糖情况日期空腹早餐后午餐前午餐后晚餐
前晚餐后睡前1:003:00治疗3.291413.114.613.316.717.814.5赖脯胰岛素+甘精胰岛素（4,4,4
,12）3.3022.418.23.79.615.19.4同上血糖波动大，出现高血糖和低血糖最终治疗方案确诊初诊初始治疗方案进一
步检查初始降糖方案后，患者血糖波动大，出现高血糖和低血糖，如何调整治疗方案?患者血糖情况与治疗方案调整日期空腹早餐后午餐前午餐后晚
餐前晚餐后睡前1:003:00治疗方案3.291413.114.613.316.717.814.5赖脯胰岛素+甘精胰岛素（4,4
,4,12）3.3022.418.23.79.615.19.4同上3.3114.617.917.417.29.410.8赖脯胰
岛素+甘精胰岛素（4,4,4,16）4.18.94.52.45.55.74.8同上4.28.410.423.414.213.
810.18.3赖脯胰岛素+甘精胰岛素（4,2,4,16）4.311.53.37.95.512.75.79.1同上4.45.
54.66.39.17.57.1同上4.514.97.98.319.218.312.78.4同上4.611.66.74.73.45
.45.46.911.412.8赖脯胰岛素+甘精胰岛素（4,4,4,18）4.714.93.44.826.417.43.76
.2同上空腹高血糖午餐后低血糖空腹+午餐后高血糖早/晚餐后低血糖+空腹高血糖患者血糖情况与治疗方案调整（续）日期空腹早餐后午餐前午
餐后晚餐前晚餐后睡前1:003:00治疗方案4.812.610.16.86.98.05.511.7赖脯胰岛素+甘精胰岛素（3,4
,2,20）4.912.15.76.86.216.616.513.8同上4.107.56.78.811.211.611.113
.613.1同上4.114.49.110.49.713.514.416.8同上4,123.94.18.211.610.610.61
3.3赖脯胰岛素+甘精胰岛素（3,4,2,18）4.1310.67.36.27.117.813.514.3同上4.1414.
73.110.97.25.912.6赖脯胰岛素+甘精胰岛素（2,4,2,18）4.1511.26.68.24.314.28.
913.9同上空腹低血糖早餐后低血糖最终治疗方案确诊初诊出院及随访初始治疗方案进一步检查自我血糖监测和自我管理意识等是影响胰岛素作
用的常见因素，而此患者用药依从性不佳，且平素不监测血糖，如何对患者进行院外血糖管理?中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病杂志,2
016,8(10):591-597.糖尿病管理APP已获得ADA权威指南推荐2016ADA糖尿病诊疗标准指南：…技术辅助工具
包括以互联网为基础的社会网络、远程学习、DVD内容和移动APP对于有效的生活方式干预预防糖尿病是有用的。B…ADA.Diabe
tesCareJanuary201639:S1-S108礼来优行?——支持医生管理和服务患者的一站式平台礼来优行TM医生端
基于医生对患者个人血糖管理与整体血糖管理的平台，项目管理与患者管理一体的实用工具。患者管理科室管理患者专属治疗方案查看该患者是否监
测血糖以及血糖的情况22礼来优行TM患者端基于医生对患者个人血糖管理与整体血糖管理的平台，项目管理与患者管理一体的实用工具。亲友绑
定血糖报告试纸申请智糖团兑换豪礼患者出院及随访出院后一周，根据优行数据，查看患者的血糖监测情况，并进行随访,能够及时跟进该患者的血
糖继续胰岛素治疗；给予优伴微调笔（精确0.5U）；给予优行进行院外血糖监测；随访出院方案总结LADA是一种特殊类型的1型糖尿病，
易伴自身免疫甲状腺疾病，包括Graves病、桥本甲状腺炎和自身免疫甲状腺功能滴退症。LADA发生酮症或酮症酸中毒的比例高于2型糖
尿病而低于经典1型糖尿病。对于以酮症酸中毒起病的患者，其治疗原则与其他糖尿病酮症酸中毒类似——先进行酮症酸中毒纠正，后进行胰岛素强
化治疗。早期的胰岛素治疗既可以有效控制血糖，又可以保护残余的β细胞功能，达到延缓病情进展的作用。因此，对于分型不确定的患者，应尽早
启动胰岛素治疗。基础-餐时胰岛素MDI方案模拟生理性胰岛素分泌方式，具有灵活、精细的优势，更便于院内血糖的调整和管理。使用微调笔（
精确到0.5IU）的患者，虽然胰岛素的剂量不大，但对于患者却是意义非凡的礼来优行TM——基于医生对患者个人血糖管理与整体血糖管理的
平台，项目管理与患者管理一体的实用工具，联结开创全新糖尿病管理模式，能够为慢病患者的管理，尤其这样特殊的患者。Thanks实验室检
查的正常范围：正常血糖：空腹血糖：3.9--6.1mmoL/L餐后一小时：7.8--9.0mmoL/L餐后两小时：3.9-7.8m
mol/L电解质：K+:3.5-5.5mmol/L，Na+:135-145mmol/L，Cl-:96-105mmol/L心肌
酶谱：CK:24-194U/L，CK-MB:0-25U/L，LDH:100-240U/L血气分析：PH：7.35-7.45中
华医学会内分泌学分会.中国糖尿病血酮监测专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(3):177-183.目前对这
种特殊类型糖尿病的异质性仍存在较大争议，争议的议的焦点是：LADA是否只是1型糖尿病的一种亚型，而胰岛功能衰退缓慢？或者是具有胰岛
免疫特征的2型糖尿病？还是独立于1型和2型糖尿病的新类型？LADA实践小组和糖尿病免疫学学会关于LADA的诊断：年龄30-70岁；
血清中至少有1个胰岛细胞，如ICA、GAD65、IA-2、胰岛素；至少6个月不依赖胰岛素治疗；ActionLADAgroup
andtheImmunologyofDiabetesSocietyhaveproposedthefollowing
specificcriteriatodiagnoseLADA:1.Atdiagnosispatientshoul
dbeatleast30‐70yearsofage2.Presenceofatleast1ofthe4isletcellautoantibodies,ie,ICA,autoantibodiestoGAD65,IA‐2,andinsulin)inserum3.Atleast,6monthsofnoninsulinrequiringdiabeteLatentautoimmunediabetesinadults(LADA)inAsianandEuropeanpopulationsLatentautoimmunediabetesinadults(LADA)inAsianandEuropeanpopulations.LADAChina研究：GADA滴度在LADA人群中呈双峰分布，GADA高、低滴度的诊断值是180U/ml。Latentautoimmunediabetesofadults(LADA):TheinformativevalueofautoantibodiesHeterogeneityofAlteredCytokineLevelsAcrosstheClinicalSpectrumofDiabetesinChina成人隐匿性自身免疫糖尿病治疗的现状和未来中国1型糖尿病胰岛素治疗指南2016 |
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