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－－美国医生培养制度、医生职称、医生科学家与MD/PHD简介 共同作者： 陈雄鹰（美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院医学科） 姜 众（美国马萨诸塞州大学医学院病理系） 林艳丰（美国宾州费城布林莫尔医院医院医学科） 蔡 晖（美国佐治亚州埃默里大学医学院肾脏病科） 谢党赐（美国凯撒北加州医疗系统家庭医学科） 目录 开篇：美国医生培养制度和医生职称简介 一、美国的医生科学家知多少？ 二、美国MD/PHD项目的介绍 三、美国的规培住院医生需要做研究和发表文章吗？ 四、美国的专培住院医生需要做研究和发表文章吗？ 五、美国是如何培养医生科学家的？ 六、美国的临床医生做科研和发表文章吗？ 七、结语 开篇｜ 美国医生培养制度和医生职称简介 人的生命是最宝贵的，以担负照护人的生命为职责的医生们理应是社会中优秀的人才。医学科研是为了防病治病以及探索医学科学奥秘，所以医学科研人才同样也需要是社会的顶尖人才。美国临床医学专业的学生都是从大学的学生中选拔出来的。美国的医生都必须经过四年的大学和四年的医学院学习才能拿到医学博士学位。也就是说，美国的医生都经过了相当于其它学科专业的研究生教育。在获得医学博士学位以后，美国的医学生才有资格进入美国各个医学专业的住院医生规培。在美国，经过三到七年的住院医生规培，是成为一个医生的必经之路。而专科医生是在经过了住院医生规培之后再经历另外的一到五年的专科医生规培才能获得专科医生的资格。临床规培，无论是住院医生规培还是专科医生规培，其最终目的是培养合格的同质化的能独挡一面的临床医生。这样最终规培出来的医生不仅能够做到基本同质化，最关键的是他们掌握和具备了能运用循证医学手段来行医并且能够通过终身学习和不断提高来保持临床知识和技能的更新。美国医生这种选拔式的招生和完善的规培模式就保证了未来的医生几乎都是以顶尖人才的形式出现在临床实践中。他们不仅平均收入是美国社会最高的，而且社会的被尊重程度和被认可度也都很高。要做到这一点，这当然与美国联邦政府控制住院医生规培的人数密切相关。美国所有住院医生规培的费用都是由美国联邦政府支付，平均每成功培养一个住院医生，每年国家需要花费15万美元左右。对住院医生规培人数的限制反过来就直接地制约了美国医学院的总招生人数，从而相对地做到供求平衡。 美国的住院医生在完成规培以后就成为独立行医的医生。如果他们选择没有教学和没有科研任务的医生职业，在非医学院附属医院或者非教学医院工作，那么他们就是一辈子做患者的主管医生，直接负责诊治患者。他们从此不再有教学和科研任务，也不会有任何其它的职称和晋级的问题，从而全身心地投入临床为病患者服务。而那些少数选择在医学院附属医院或者教学医院工作的医生，他们一般有临床、教学任务，有时也会有科研的任务。对于他们来说，有职称评定的要求，通常有助理教授，副教授，教授，临床带教老师，临床助理教授，临床副教授和临床教授职称的区别。当然在非医学院附属医院和非教学医院工作的医生，如果他们自己有兴趣，他们也可以选择做一些临床科研。在教学医院工作的医生如果自己有兴趣，也可以选择性的做一些临床教学工作，比如带教医学生和带教住院医生。这些偶尔带教的医生如果不是定期地带教，一般不会有临床助理教授的头衔。医生科学家是指那些少数的以科研为主要工作的临床医生，他们完成了住院医生或者专科医生的规培，把基础和临床科研作为他们主要的职业奋斗目标，或者毕业后直接开始做科研，或者再去获取一个硕士或者博士学位，从而踏上医学科研的征途。 本文将介绍美国医生科学家的现状，MD/PHD医生科学家产生培养的具体情况，提供美国住院医生在规培期间是否做科研和做多少科研的相关数据，介绍进入专业规培的医生中有相当的一部分是必须要做少量的临床或者基础科研，同时阐明美国绝大多数的医生在完成了住院医生规培之后是终身不需要做任何方面的医学研究。即使是经历了专科规培的绝大多数专科医生在规培毕业后，也还是选择做临床工作，并不需要继续做基础或者临床科研。除非自己有兴趣或者自己做选择, 美国绝大部分的临床医生是专职于临床工作，不再有科研和教学任务，也没有发SCI文章的要求，更没有职称晋升的烦恼。通过对世界上医学研究最先进的国家----美国，在培养医生科学家方面的经验的介绍，我们希望能够给国内的规培以及医生科学家的培养提供参考信息。 一、美国的医生科学家知多少？ 美国的医学基础和医学临床科研是全世界最先进和领先的。诺贝尔医学或者生理学奖从1901年开始颁发，总共已经颁发过109次，共有世界各地的科学家216人得奖，其中99人是美国人，占比45.8%；而从1961年开始，美国的得奖人数是74人，占总数139人的53%。也就是说美国一个国家的得奖人数在过去的60年左右的时间里比全世界所有国家得奖的总和还多。这些得奖的美国科学家里面有相当一部分是医生科学家。既然如此，那么美国就一定有一套完整的系统和制度来保证医生科学家的不间断的培养和产生。 1、美国医生科学家的产生一般有下面几个途径: 第一种途径: 有相当一部分的医学院的申请者在大学学习的时候就对医学研究感兴趣，他们被人体生物学和人类疾病的奥秘所吸引，富有创新精神和刻苦求索的毅力，而且有潜在的领导才能，有志于未来成为医生科学家，对于这一部分学生，一般来说，他们会在申请进入医学院的时候，考虑申请提供MD/PHD双学位的医学院。 第二种途径: 有些学生在4年医学院的学习中对医学科研产生了浓厚的兴趣，他们选择在寒暑假的时候，参加一些科研项目，或者休学几个月甚至一年去获取科研的经验，比如美国国家卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）就提供这种针对医学院学生的一年的“医学研究学者计划”，让他们到NIH做一些基础，临床和转化医学方面的科研，为以后成为医生科学家打下基础。 第三种途径: 医学生毕业后，或者住院医生规培或者专科规培完成后，这些医生们发现医学科研是他们的兴趣所在，是他们职业追求的目标，他们也可以把选择成为医生科学家作为他们今后一生的职业奋斗目标。他们或者毕业后直接开始做科研，或者再去获取一个硕士或者博士学位，从而踏上医学科研的征途。 虽然美国医生科学家们的成绩斐然，但是事实上, 在美国的医生里面，那些参与做科研的医生，无论是做医学基础研究，还是做临床研究，其总人数是非常少的。据美国医学协会（American Medical Association, AMA）提供的数据, 在2012年美国有13717名医生把做医学科研作为他们工作的主要活动,该年度的医生科学家只占美国所有行医医生总数的1.6%左右。在2008年到2012年期间，由NIH资助的医生科学家总共只有9000人，其中4192人有MD学位，4086人有MD/PHD的双学位，161人是牙医科学家，341人是护士科学家，253人是兽医科学家。而美国的执业医生人数在相应的年间是85万人左右。按照这个数字，美国做科研并且能够从NIH拿到资助的医生科学家只占医生总人数的1%左右。最新的数据是，2014年美国NIH资助的医生科学家仍然在9000人左右，NIH同年发布的报告估计美国的医生科学家人数在14000人左右，占当年美国所有行医医生人数的1.5%左右。NIH是美国医学科研的主要资助机构，当然也有不少医生科学家通过其他的途径获得科研资助，比如通过美国科学基金会（NSF），或者通过非政府来源的资金，还有的医生科学家在医药公司或者医疗设备公司做科研。美国的医生科学家群体近年来也慢慢出现年龄老化的现象，急需新鲜血液--年轻的医生科学家的补充，所以NIH目前正在采取一系列的措施来加大对年轻医生科学家的培养和资金支持。 2、美国大部分医生每天工作的主要任务就是治病救人 在美国，如果一个医生决定要做科学研究，是需要有科研经费的。没有经费，研究是无法开展和持续的。在美国，做医学基础科研也好，临床科研也好，科研的大部分经费是来源于美国国家卫生研究院(NIH)。即使我们把范围扩大一点，也算上那些在医学院附属医院工作的医生，因为他们的晋级和教授职位的提升，需要做一些科研和需要发SCI的文章，参与做基础或者临床科研的总人数会稍微高一些。但总的来说，参与做科研的医生在美国医生中的比例也还是很低的。在美国, 虽然45％的即将毕业的医学生渴望在医学院的附属医院工作，但最后只有约16％的人会这样做或者能找到附属医院的工作。而那些在学术科研医疗机构工作的医生中，高达38％的人将在10年内离开医学学术界。美国大的医学院或者医学科研中心确实雇佣了很多科学家，但是这些搞医学科研的科学家大部分是医学生物方面的博士，而不是医生科学家。美国总共有多少医生参与做科研的具体数据我们查不到，但是估计应该在10%以下。下面我们要讨论到，虽然美国医学院里面3%左右的医学生是MD/PHD双学位学生，但是即使是拿双学位的医生，最后选择做以科研为主的工作的医生也不是全部。而MD/PHD学位医学生培养的初衷其实是培养70-80%做研究，20-30%做临床的医生科学家。提供这个数据的目的，就是想说明，在医学基础和医学临床科研世界绝对领先也是世界最发达的美国，大部分的医生是不做，或者也是不需要做科研的。他们每天工作的主要任务就是治病救人，搞好临床工作以及偶尔的参与临床教学工作。 二、美国MD/PHD项目的介绍 在美国，医学实践分为临床部分和科学研究部分。部分学医的学生对临床和科研都感兴趣，他们可以追求这一职业发展而成为医生科学家。美国医生科学家中有一半左右是医学博士学位（MD)和科学博士学位(Ph.D)的持有者，他们除了临床工作以外，在科学研究上也投入大量的时间和专业努力。他们与其他的医生相比，在直接临床实践中花费的时间相对较少。医生科学家通常受雇于医疗学术或研究机构，并可能将他们的临床实践集中在非常专业的患者群体上，例如那些患有罕见遗传疾病或罕见癌症的人群。虽然他们是执业医生和基础医学研究科学家中的少数，但是因为他们拥有医学和基础科学研究的双学位，他们有扎实的临床和科研能力，他们能够将生物医学的研究成果与医疗保健的应用紧密地联系起来, 所以医生科学家们经常被认为在转化医学和临床科学研究中能发挥关键的作用。部分医学生有着为人类疑难病症寻求新的治疗药物和方法以及有对新的医疗设备和仪器的发明和创造的愿望，他们立志成为医生科学家，所以他们会选择进入医学院的MD/PHD的项目。 根据来源于美国医学院学会网站的公开数据，美国目前有89个MD/PHD培养基地。在2014年，MD/PHD双学位的在校学生是5212人；2015年，是5272人；2016年，是5353人；2017年，是5456人；2018年，是5563人。如果按照MD/PHD学位平均所需年份8年，也就是说平均每年招收大约670人，而且每年招收人数还在递增。2018年美国医学院的医学生在校总人数是91391人，美国医学院过去4年平均每年招生21155人，2018年美国医学院招生人数21622，所以美国医学院里准备获取MD/PHD双学位的学生人数占医学院总学生的人数大约在3.1%左右。而2006年，美国MD/PHD双学位的学生人数也只占医学院总学生的人数大约3%左右。这反映了美国过去的10多年对MD/PHD双学位的医生培养的增加幅度基本持平。 美国第一个提供MD/PHD双学位的医学院是Case Western Reserve University School of Medicine, 医学院MD/PHD联合培养项目于1956年开始。随后其它的研究型的医学院也步其后尘。1964年，美国国家卫生研究院（NIH）创立了一个基金专门用于支持这种联合项目医生的培养。NIH的基金通过医生科学家训练项目（Medical ScientistTraining Program， MSTP）与医学院合作并用于支持MD/PHD项目的学生。目前美国有45所医学院提供这个项目。一般来说，这个MSTP基金帮助支付学生的全额学费，并且也付一部分的生活费。其他非MSTP支持的44所医学院的大部分也能通过其它的途径为MD/PHD的学生提供全额学费和大部分生活费，只有9所医学院提供非全额学费和生活费。非MSTP支持的这些医学院其实也有更多的灵活性，他们可以为这些MD/PHD学生提供其他的职业可能性，比如为他们提供除了PHD学位以外的法学院博士学位（JD）和工商管理硕士学位（MBA）。因为美国医学院的学费是非常的高昂，2018年，美国公立医学院州内学生每年平均学杂费$34592，公立医学院州外学生每年平均学杂费$60802，私立医学院每年平均学杂费$60474，而MD/PHD学生的学杂费基本全免，所以这些医学院MD/PHD项目的申请的竞争当然是非常激烈的，大部分的项目一年招5-10人，招人最多的项目一年招24人，招人最少的项目一年只招收一到两名学生。 2018年度，美国总共有5563名MD/PHD在校生。2018年美国医学院共新招收了672名MD/PHD学生，申请者有1855人， 录取率为36.2%，这些MD/PHD学生大学的GPA平均是 3.79（范围在2.8-4.0），医学院入学考试（Medical College AdmissionTest，MCAT）平均分数515（范围在495-528），每个学生平均申请14个医学院，男学生比例占 53.6%，女学生比例占46.4%。而美国医学院2018年共录取MD新生21622人，申请者有52777人，录取率为41%，这些MD学生的大学GPA平均是 3.72，医学院入学考试（MCAT）平均分数510，每个学生平均申请16个医学院，男学生比例占 48.3%， 女学生比例占51.6%。所以能够进入MD/PHD项目的学生比一般医学院的学生的大学成绩要好一点，MCAT分数也要高一点，录取的百分比也低一些，说明竞争还是要更大一些。MD/PHD学生在所有同年级医学院MD学生中占比3%左右。 申请MD/PHD的学生一般是一些在科研方面已经有一定的背景，或者是在读大学的时候跟随教授做过科研, 或者参加过多个大学期间的暑期科研项目，或者是在大学毕业之后花一到几年的时间专门在实验室做过相关生物或者医学方面的科研。少数医学院的MD/PHD项目还专门有对申请者必须做过医学院前暑期科研轮转的要求。这些申请者的MD/PHD项目的申请过程比一般医学院学生的申请过程也要复杂一些。他们除了需要写个人的申请声明外，还必须另外再写两篇自我分析的文章，这两篇文章需要详细的讲述为什么他希望取得MD/PHD的双学位。这篇自述分析文章还要详细介绍他以前所做过的科研背景以及研究成果。他们如果能获得大学科研导师的推荐信，这对于他们申请成功也非常有帮助。 完成MD/PHD的学位一般需要7-8年时间，一般路径是先在医学院上前两年的医学基础课，然后进入3-5年的PHD学习和科研，在导师的指导下完成PHD博士课题和答辩并获得学位。少数医学院PHD学位的获得需要的时间更长。而且有的学生在PHD之后还选择做几年的博士后研究。这就需要更长时间。之后他们再回到医学院完成后两年的医学院临床轮转学习，从而获得MD学位。完成MD/PHD学位的要求之后，有的毕业生直接进入科研机构或者药企做科研，但是95%的MD/PHD毕业生选择进入临床做住院医生培训。对于进入住院医生规培的MD/PHD毕业生，他们和其他的MD医学博士毕业生一样也需要完成3-7年的住院医生培训/专培，最后成为医生科学家或者临床医生。 美国MD/PHD项目协会的调查显示，75% 的MD/PHD毕业生最后在医学学术中心，政府科研机构或者医药行业从事科研工作。2012年，美国大约有5000 名左右获得MD/PHD的医生是医生科学家。最新的2018年5月美国医学院协会（AAMC）调查了美国过去50年MD/PHD毕业生的就职情况，结果如下: 1) 80%目前仍然在医疗科研机构工作； 2) 75%仍然热爱科研，而且大部分人拥有科研基金； 3) 60%在医学院任全职教授（Faculty）； 4) 目前MD/PHD毕业生只达到美国医学科研需求的一半，2016年MD/PHD项目毕业的人数是602人； 5) 女性 MD/PHD毕业人数增长迅速，从1975年的占总人数的1% 增加到2014年的占35%； 6) 近年少数族裔占比有小幅增加，非裔占比达5%，西班牙裔占比达5%，亚裔增加明显，占比达23%； 7) 毕业所需时间延长，20-30年前，MD/PHD毕业需时6.2年，现在平均需时8年； 8) 毕业生满意度高，有80%毕业生回答，如果给机会重新再选择，仍然会选择MD/PHD路径。 就职业发展而言，拥有MD/PHD双学位的医生因为具备医疗和科研的双重经验，所以他们更容易晋升到学术医疗中心，医疗企业，政府机构以及私营机构的领导岗位。80年代以前，73% 的MD/PHD毕业生进入内科（25%），小儿科（10%），病理科（10.3%），神经内科完成住院医生培训。近年来，MD/PHD毕业生的住院医生培训选择也变得更多样化，虽然57%仍然进入以上几个专业，但是不少MD/PHD双学位的学生开始选择进入精神科、放射科、放射肿瘤科、心内科，甚至有的进入外科以及外科的专科完成规培。 美国医学院协会（AAMC）的另外一个2010年的MD/PHD职业调查显示，MD/PHD毕业生68%在医疗学术机构工作，5%在纯科研机构工作，8%在医疗企业工作，16%私人医生开业，3%其它。MD/PHD因为在医学院学习过程中几乎免费，所以他们毕业后不像大多数医学院的毕业生那样有沉重的学费贷款经济负担，所以他们不一定需要专职临床工作，而可以找收入相对较低的科研和临床结合的工作或者在医疗学术机构任职。虽然NIH资助的MSTP项目只占所有医学院毕业生的2.5%，但是这些毕业生成为医生科学家以后却从NIH获得了给医生的所有的科研经费的40%，这说明MD/PHD项目在为美国培养医学科学家的事业方面取得了很大的成功。 （未完待续） |
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