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笔者临床跟随王庆来老师学习，并整理其学术思想和临床经验。他认为：有诸内必形诸外，诸外亦影响诸内，许多骨伤痼疾可以通过中医内治解决，有时必须结合内治才能除根。另患者常服消炎镇痛、活血化瘀等药物，脾胃受损者偏多，故不可不顾。健脾祛湿升阳法是老师常用内治法之一，临床上常用于治疗腰腿痛，疗效卓著。兹列举老师验案二则如下。 1 腰椎间盘突出症 陈某，女，56岁。主诉：腰痛伴左下肢疼痛反复发作半年。2016年3月18日至门诊初诊，自诉于半年前在家中负重后突然出现腰痛，此后反复发作，现伴左下肢疼痛不适，活动受限，久站、久坐后疼痛明显，曾于我院门诊行腰椎CT示：L4-5椎间盘突出。平素食生冷后易胃痛，夜寐安，二便调。舌淡红、边有齿痕、苔薄白，脉濡。查体：脊柱左侧弯，腰部肌肉僵硬，L4-5棘突旁压痛+，L3横突处压痛+，“4”字试验－，左侧直腿抬高试验+，右侧直腿抬高试验－。西医诊断：腰椎间盘突出症；中医诊断：腰腿痛，脾虚湿阻证。予补气运脾汤加减以健脾祛湿，补气升阳。 药物组成：党参、白术、茯苓、柴胡各10g，黄芪、山药、薏苡仁各30g，甘草、陈皮、姜半夏各6g，砂仁3g。7剂。每日1剂，水煎2次取汁300ml，分早、晚2次服。复诊诉无明显腰痛伴左下肢疼痛，续予原方5剂以巩固治疗，随访时已痊愈。 2 强直性脊柱炎 林某，男，27岁。左侧腰臀部疼痛3月余，下蹲活动受限，缠绵难愈，曾于外院西药治疗，症状稍缓解，但停药后易复发，苔白腻，脉细沉。查体：腰部肌肉僵硬，左 L5～S1棘突旁、左骶髂压痛+，“4”字试验+。辅检：BL27+，X片示：左侧骶髂软骨侵蚀、缺损，左关节间隙变窄。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：腰痛，脾虚湿阻证。予补气运脾汤加减以健脾祛湿，补气升阳。方药如下：党参、防风、升麻、秦艽各10g，白术、茯苓、黄芪、威灵仙、木瓜各20g，砂仁3g，陈皮、炙甘草各6g，姜半夏9g，细辛5g。7剂。每日1剂，水煎2次取汁300ml，分早、晚2次服。复诊时自诉疼痛明显减轻，舌淡、苔白腻，脉细沉。续予原方7剂以巩固治疗。1周后再次复诊时，已无明显疼痛症状，活动度尚可。1月后随访，未复发。 3 体会 湿为重浊有质之邪，属阴，其性黏滞、弥漫。湿性重浊，其致病会有沉重感，若阻滞经络关节，阳气不得布达，则出现肌肤不仁、关节疼痛重着，如腰腿痛、下肢麻木、腰腿部沉重感等。另外，《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”湿性趋下，故多易伤及腰部、下肢。因湿邪黏滞，易阻遏气机，损伤阳气，气不行则湿不化，胶着难解，故湿邪导致的腰腿痛，易缠绵难愈，反复发作。脾主运化，对于脾虚湿困的病证，需健脾与利湿同治，所谓“治湿不健脾，非其治也”，即健脾祛湿升阳法。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力，是为骨痿……若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺，言其汗者非正发汗也，为助阳也。” 补气运脾汤出自《证治准绳·类方》，根据临床经验，老师将补气运脾汤加减（党参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、陈皮、姜半夏、砂仁、大枣、柴胡、升麻、防风）应用于此类证型的腰腿痛疾病中。该方是在六君子汤的基础上进行加减的，旨在健脾、益气、祛湿。脾主运湿，升清化浊，主四肢肌肉，若病人脾虚湿困，会出现肌肉、四肢疼痛，如腰臀痛、下肢疼痛等症状。方中党参、黄芪为君，重用甘温之品以健脾益气；臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著；陈皮理气散逆，半夏燥湿除痰，砂仁温脾理气；柴胡、升麻、防风以升阳；使以炙甘草、大枣，益气和中，调和诸药。全方共奏健脾祛湿升阳之功。临床上，根据辨证加减，脾虚夹寒湿者，原方加干姜、桂枝、细辛等；脾虚夹湿热者，加黄柏、苍术等；脾虚夹风寒者，加羌活、独活等。 本文摘自《浙江中医杂志》2017年第10期第773页。 作者 / 潘胜莲 王庆来 浙江省温州市中医院
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