一份报告，三处疑点，你能解释吗？

杨佳锦 刘蕾

中南大学湘雅二医院检验科

案例经过

某日夜班，一份高钙的生化报告引起了我的注意，如下图（图1）。

图1生化检验报告单

除了少见的高钙血症(TIH)以外，还能发现一些其它不同寻常的现象。如CK不高，但CK-MB比例却非常高，尿素和尿酸高但肌酐不高。

作为一名合格的检验者，面对任何一份有疑点的报告，都要学会结合临床实际去分析，这样才能做出正确的解释。患者诊断为肺占位性病变，那这样的结果跟它又有怎样的关系呢？

案例分析

首先还是要从最明显的高钙说起，根据甲状旁腺激素（PTH）水平高低可将TIH分为PTH依赖型和非PTH依赖型。前者常见于原发性甲状旁腺功能亢进，PTH分泌过多，促进溶骨，升高血钙；后者可见于以下几种情况：

01

恶性肿瘤

约20%肿瘤患者晚期可发生肿瘤骨转移，直接破坏骨组织，释放血钙。此外，有些肿瘤可以产生甲状旁腺素样物质、前列腺素E、维生素D样固醇及破骨细胞活化因子，使骨组织发生吸收而释放钙。

02

甲状腺功能亢进

甲状腺素增多，骨转换速度增快，骨组织吸收也相应增加。

03

肾功能衰竭

在急性肾功能衰竭的少尿期，钙无法随尿排出而沉积在软组织中，这时，低钙血症所引起的甲状旁腺激素增加可产生骨吸收，从而导致高钙血症。在多尿期，沉积在软组织中的钙一下子动员出来，可发生高钙血症。

04

肢端肥大症

为垂体功能亢进的一种，有肠道钙吸收增加，也可发生高钙血症。

05

维生素D或其他代谢产物服用过多。

06

噻嗪类利尿药

可使体液排出过多引起低血容量，使肾小管内钙再吸收增加，尿钙排出减少，导致高钙血症。

在这些病因当中，原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤最为常见，占90%以上。结合其诊断，提示这可能就是一个由肺癌引起癌性高钙血症。那肺癌能解释其它的异常表现吗？

之所以会在工作中遇到CM-MB比例异常升高，甚至CK-MB与总CK出现倒置的情况，跟CK-MB检测方法学的局限性有关。

CK由M亚基和B亚基组成，正常人血清中CK包括CK-MB（<5%）、CK-MM（94%-96%）和CK-BB。其中CK-BB水平极低甚至为零，所以当抑制了CK-M亚基的活性，检测出的B亚基的活性可以代表CK-MB的活性。

但当出现神经系统疾病、肿瘤、脑外伤等情况时，可导致组织中的CK-BB入血，从而致使血液中的B亚基增多，引起CK-MB的假性增高。

此外，巨CK也是常见的影响因素，包括巨CK1和2。巨CK1是一种CK同工酶(抗原)与自身抗体的复合物，最多的是CK-BB与IgG或IgA的复合物，也有少数为CK-MM与IgG或IgA的复合物；巨CK2是一种低聚的线粒体CK，又称CK-Mt，存在于细胞线粒体膜上，与恶性肿瘤关系密切。

巨CK不能被M抗体所抑制，故当它们出现时，会导致CK-MB活力的假性升高。如果CK-MB/总CK超过30%或甚至50%以上，如无溶血，一定要警惕有无巨CK或CK-BB存在。

最后该患者尿素和尿酸明显升高，与恶性肿瘤细胞增殖引起的核酸合成旺盛和蛋白质消耗增多有关。

综上所述，该报告看似不合常理，其实都能够用一种原因进行解释，而该患者最后也被确诊为肺部的鳞状细胞癌。

诊断明确了，导致该患者TIH的具体原因究竟是什么呢？查询该患者其它检查，发现其骨扫描未见骨转移但甲状旁腺激素反而偏低（图2）。

因此我推测导致该患者TIH的具体原因是肿瘤产生的甲状旁腺素样物质，并负反馈抑制PTH的分泌。在肺癌中，这种异位甲状旁腺激素综合征恰好多见于鳞癌，这也与患者最后的诊断相符。

图2 该患者PTH检查结果

心得体会

“天下难事必作与易，天下大事必作与细”。检验工作说易却也不易，细则不易，然慎微者著，故唯有注重细节，方能成就质量。

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编辑：徐少卿   审校：陈雪礼

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