国家赔偿申诉书

申诉人（原审xxx人）：……

赔偿义务机关：……….

申诉人因xxx一案，不服×××人民法院于   年   月   日作出的 (xx)皖xx 委赔xx号国家赔偿决定，特依据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十条之规定，向安徽省高级人民法院国家赔偿委员会提出申诉。

申诉请求：

1、请求再审……. (撤销或变更原生效法律裁判文书)；

2、请求再审改判…….（具体的申诉请求，但不得超过原审诉求)

事实与理由：

围绕申请再审所适用的法定事由（即赔偿法第三十条)叙述

此致

     xxx人民法院

申诉人：

年  月  日