 病例 1 蔡某某，女，20岁 ，在校学生。因「发热、呼吸困难、咯血8天」入院。在外院予「拜复乐+泰能」抗感染5天，仍发热、咯血，且气促加重。胸部CT由双肺散在渗出，很快进展为实变，并出现多发坏死空洞。 既往体检，入院体温39.1℃；脉搏132次/分；呼吸46次/分；血压110/61mmHg；吸空气SpO2 98%。   病例特点：患者持续发热，但血象一直不高；呼吸很快、气促明显，但一直没有低氧血症。什么情况？ 支气管镜留取深部痰培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA 1×10^3 诊断 社区获得性MRSA肺炎（CA-MRSA） 定义：CA-MRSA肺炎又称为社区获得性MRSA肺炎（Community-acquired MRSA Pneumonia），是指肺炎患者在门诊或入院48 h内分离出MRSA菌株；在1年内无住院或与医疗机构接触史；无MRSA感染或定植史；无留置导管和其他经皮医用装置使用史。 易患因素 > ① 身体密切接触体育运动项目（如橄榄球）的运动员 ② 注射毒品者 ③ 男性同性恋者 ④ 服兵役者 ⑤ 居住在教养院、民居或避难所中的人群 ⑥ 家畜、宠物饲养者及养猪的农户。 > 已知有CA-MRSA定植史，或与CA-MRSA感染或定植者有接触史； > 感染流感后； > 以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族史（在过去6个月内发生≥2次） CA-MRSA生物学特征 与HA-MRSA相比，CA-MRSA通常携带杀白细胞毒素（PVL）基因。PVL是一种杀白细胞的外毒素，可破坏人体白细胞，使人体遭受严重组织破坏，在儿童或成年患者产生坏死性皮肤损害和坏死性肺炎。 CA-MRSA肺炎临床特征 好发于健康年轻人；多有流感样前驱症状；很快出现呼吸急促（＞40次/min）、咯血、高热（体温＞39℃），通常无低氧血症；突出特点是外周血白细胞正常或降低；与HA-MRSA肺炎相比，CA-MRSA常具有PVL，所以感染后肺部病灶进展迅速，影像上可出现实变、空洞、胸腔积液、气囊肿和气胸等，甚至表现为ARDS的改变；痰液或炎症组织中中性粒细胞少。 临床何时需怀疑CA-MRSA肺炎？ 重症CAP住院或有感染CA-MRSA危险因素的患者；呼吸急促，严重咯血，但无低氧血症；外周血白细胞计数不高或低下；痰涂片中性粒细胞少；胸部CT提示病灶进展快，由实变灶发展为坏死空洞灶涵盖苛养菌、非典型致病原，特别是也包括肠杆菌科细菌的治疗无效时……具有以上因素需高度怀疑PVL阳性CA-MRSA肺炎。 如何确诊CA-MRSA肺炎？ 确诊金葡菌肺炎需要有病原学依据。气管分泌物的培养结果对诊断的参考价值不如支气管肺泡灌洗液。 明确CA-MRSA后，进一步行PVL基因检测。 CA-MRSA与HA-MRSA鉴别方面，大家应该都比较了解：  治疗 疑似CA-MRSA肺炎，患者应尽快入住ICU治疗；无创或有创呼吸支持治疗非常重要；抗感染方案上，主张联合治疗，如：利奈唑胺 0.6 ivdrip q12h + 大剂量克林霉素1.2～1.8g ivdrip q6h ± 利福平0.6 ivdrip bid。 病例 2 黄某某，男，65岁 ，发热10天，气促1年。Tmax39.2℃，无基础病，养花。咳黄脓痰，伴寒战、关节痛，反应迟钝，I型呼吸衰竭。WBC14.52*10^9/L，BUN:9.22mmol/L，Na:123mmol/L，PCT:5.63ng/ml，CRP：9.65mg/dl。  病例特点：无基础病，除呼吸道症状外，还有其他系统病变，如神志淡漠、关节肿痛等，入院时已出现I型呼吸衰竭，另外还有低钠血症…… 进行尿军团菌抗原为阳性 诊断 军团菌肺炎 何时应考虑军团菌？其生物学特点？哪些人易患军团菌肺炎？危险因素有啥？ 军团菌感染后并不一定出现军团菌肺炎，轻症时称为庞蒂亚克热，主要症状是发热，没有任何呼吸道表现；如果出现了肺部病变才叫军团菌肺炎。 军团菌有很多种属（56种，包括嗜肺军团菌、米克戴德军团菌、博茨曼军团菌等）、70余血清型。嗜肺军团菌（LP）是引起军团菌肺炎的最主要类型（90%），其血清型目前发现有16种。 流行病学史：接触被污染的空调或空调冷却塔，被污染的饮用水，温泉洗浴，园艺工作，管道修理，军团菌病源地旅游史等。 有基础病的老年人、应用肿瘤坏死因子-α拮抗剂等人群可能首当其冲：  军团菌肺炎有何临床特点？ 如前文所述，早期症状往往不典型，表现为发热、寒战、头痛、肌痛、腹泻、干咳…… 症状加重后，会出现呼吸困难、ARDS；神经系统症状（头痛、嗜睡、军团菌脑病）；相对缓脉；外周血白细胞轻度升高；肝肾功能损害，转氨酶、肌酐上升；尿中可见蛋白、可有镜下血尿；低钠血症；CRP、ESR升高较明显、PCT也可能升高。 需要强调的是，除了咳嗽咳痰之外，军团菌肺炎患者的「肺外症状」会更加突出。 影像学表现   可表现为实变或实变和磨玻璃影混杂 · 磨玻璃影中混杂着边界相对清晰的实变影是军团菌肺炎相对特征（与细菌性肺炎相比较）的影像学表现 · 虽然临床症状改善，影像学短时间内仍有进展（1周内），或肺部浸润影几周甚至几个月后才完全吸收也是军团菌肺炎影像学特点 如何确诊？ 1、可作为病原学确定诊断依据的检测结果 1）分离培养阳性（合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管粘膜活检标本或肺活检标本）； 2）LP-1型尿抗原检测（ICT法）阳性； 3）双份血清LP-1特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。 2、对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果 1）单份血清LP-1型特异性抗体滴度达到阳性标准； 2）其他嗜肺军团菌血清型或其他军固菌属双份血清特异性抗体滴度4倍或4倍以上增高 3）合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管粘膜活检标本或肺活检标本嗜肺军团菌抗原检测阳性（DFA法） 4）合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管粘膜活检标本或肺活检标本军团菌属核酸检测阳性 军团菌肺炎的抗感染治疗 轻、中度患者：大环内酯、喹诺酮、四环素单用（利福平单用易导致耐药） 重度、单药无效、免疫缺陷：喹诺酮+大环内酯或利福平 平时不主张喹诺酮+大环内酯治疗，一旦患者发展为重度军团菌肺炎不得不考虑时，也要注意毒副反应，如喹诺酮+大环内酯是需注意心律失常、联用利福平注意肝功能等。 病例 3 陈某某，男，45岁，司机，清远人，因「咳嗽、咯痰半年，发热、气促1月」入院 。既往有COPD和陈旧结核病史。  影像特点：肺部病灶最初是结节样的，后来逐渐出现坏死、空洞且相互融合，最后形成巨大的空洞…… 支气管镜检查：左舌叶囊腔内见大量坏死组织，脓苔覆盖  病理：化脓样肉芽肿改变  具体是什么病原菌感染？支气管镜深部痰及组织培养： 马尔尼菲青霉菌：1*10^6 马尔尼菲蓝状菌病 1、马尔尼菲青霉病是由马尔尼菲青霉（PM）感染人体引起皮肤、淋巴结和内脏（主要累及单核-巨噬细胞系统）的一种少见的深部真菌病。多见于免疫缺陷或免疫功能抑制者（我们诊治过的患者有一半左右会出现复发的情况，于是反复探寻患者是否有基础病，得知这部分患者是有免疫缺陷的）。 2、以东南亚多发，尤其以泰国（北部）发病率最高，其次为中国（广西），被认为是地区流行病。竹鼠是马尔尼菲青霉的自然携带动物。 3、临床表现为发热、咳嗽、腹泻、淋巴结肿大、肝脾肿大、器官脓肿、皮肤多发性脓肿和出血坏死性丘疹，可起关节炎及溶骨性破坏。 播散型马尔尼菲青霉病引起的皮疹，为坏死性丘疹，丘疹中央坏死结痂，形成具有特征性中心部凹陷形同「小火山」或「脐窝状」软疣状的小结。主要分布于面部。 肺部影像有四种特征，最常见的是肺气囊型（先形成结节，结节坏死后形成肺气囊，相互融合，最终形成巨大的肺气囊肿改变）和肿块型（类似大叶性肺炎改变）。 图：（左上）肺气囊型、（右上）粟粒型、（左下）弥漫磨玻璃型、（右下）肿块型 PM是青霉属中唯一双相性真菌——取材：脓液、组织、骨髓等；结果：25℃呈青霉相，产生可溶性红色色素，渗入基质中。37℃呈酵母相，无色素产生。 如果临床上有所怀疑，就要建议检验科进行双相培养。 治疗 轻症者予伊曲康唑口服200mg，2次/日，8周。 重症者首选两性霉素B，从5mg开始，每日递增5mg,直至0.5～1mg/kg/d，维持2周后改口服伊曲康唑400mg/日，持续8周。 病例 4 郭某某，男，58岁，因「咳嗽、咯血1月」入院 。外院诊断为肺癌合并感染，予头孢曲松、美罗培南和万古霉素抗感染效果差。起病前有醉酒后误吸病史。 影像特点 左上叶、左下叶胸膜下实变灶，部分液化坏死空洞形成，胸壁和肋骨受累。 病理 化脓灶内找到「硫磺颗粒」及革兰阳性的纤细分枝菌丝。 诊断 肺放线菌病 放线菌病流行病学 1、放线菌病特点：散发、内源性疾病、无明显传染性; 2、易感因素：如口腔卫生差、外科手术置入物，口腔肿瘤或感染、头颈部恶性肿瘤的放疗，及其他慢性基础病，如糖尿病、免疫抑制、营养不良等 3、主要侵犯口腔和面颈部（55%），腹部（20%），肺部（15%）。肺放线菌病发病率低。 影像学特征 1、病灶大多位于肺外周带胸膜下病变可表现为结节肿块影、大片实变影，其中有不规则液化坏死、空洞。 2、可累及邻近胸膜、胸壁，形成胸膜增厚、胸腔积液、胸壁脓肿 3、可有肋骨或脊椎破坏 4、可有纵隔肺门淋巴结肿大 几乎半数肺放线菌病患者胸部X线检查可见2个或2个以上的肺空洞，当病变累及肺部及相邻胸膜引起胸腔积液、脓胸、胸膜肥厚及相邻肋骨损害时，应高度警惕肺放线菌感染！ 治疗 采用药物，手术及支持疗法等综合治疗措施 药物治疗：青霉素首选，用量及疗程依病情而定。疗程少于3个月容易复发和导致局部并发症。推荐剂量静脉18～24万单位/日，2～6周，改口服阿莫西林6～12M。 病例 5 患者李xx，男，57岁，中药材贩卖商，因反复发热、咳嗽、血痰2月入院，既往有糖尿病病史10年。 影像表现 临床诊断右上肺空洞，进行病理活检组织诊断： 诊断 肺毛霉菌病 毛霉菌为条件致病菌，正常情况下，存在于人的鼻咽部，肺毛霉菌病好发于血液肿瘤、糖尿病（血清游离铁增高）、使用免疫抑制患者、COPD和尿毒症的患者；肺毛霉菌病好发于男性，具有季节性8～9月，临床咯血较常见。 影像学特征 1、肺叶或肺段实变，中央液化坏死 2、多发（超过10个）肺结节，（结节内血管凝固性坏死）可形成晕轮征。 3、胸腔积液少见 病例 6 患者李xx，男，29岁，淋巴瘤化疗后1月。因反复发热、咳嗽、进行性气促2周入院。体查：呼吸32次/分，SpO2 89%（鼻导管吸氧5L/min） 痰CMV-DNA定量 1*10^4 诊断 巨细胞病毒肺炎 免疫正常患者常见的病毒感染：流感病毒、汉坦病毒、EB病毒、腺病毒；免疫缺陷患者常见的病毒感染：单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、腺病毒。 CMV肺炎 CMV infection（感染）不等于 CMV disease（疾病），大多数的CMV感染为无症状性（隐性）。 CMV疾病：CMV感染伴有症状、体征和相应的疾病，如CMV肺炎。 CMV-DNA/RNA血症≠CMV病毒血症。 外周血白细胞pp65抗原：根据患者的免疫状态，诊断应个体化。 下图表为正常人血清CMV抗体阳性率： 巨细胞病毒的藏身之处——骨髓来源造血细胞、粒细胞-巨噬细胞祖细胞、外周血单核细胞；肺泡巨噬细胞、肺泡上皮细胞： 高危人群 器官移植患者： 血清CMV抗体：供者阳性／受者阴性（D+／R一) 极高风险人群。D一／R一，发生率最低。 移植器官的种类相关：肺、小肠、胰腺移植受者比肾、肝移植受者危险性更高。 其他危险因素：受者的免疫力低下(免疫抑制剂维持治疗和抗淋巴细胞抗体的应用)、合并其他病毒感染、急性排斥反应、高龄和器官移植物功能不全等，供者在重症监护病房（ICU）监护治疗时间较长。 非器官移植者： 间质性肺疾病、血液系统恶性肿瘤、结缔组织病、自身免疫性疾病、入住重症监护室的患者。 CMV再活化的危险因素：年龄、泼尼松剂量：＞50mg、甲泼尼龙冲击治疗、静脉环磷酰胺。
CMV感染预后差：在糖皮质激素、免疫抑制联合使用中更常见；严重低氧血症、低氧合指数更常见；CMV拷贝数高的患者，死亡率越高…… CMV感染的临床特征 免疫正常：隐性感染多、无特异症状、巨细胞病毒疾病少见、重症感染少、关注度少；免疫抑制：既往已感染、病毒活化、巨细胞病毒疾病多见、典型病例多。 巨细胞病毒肺炎的临床表现 最常见的症状：咳嗽、呼吸费力、发热、体重减轻；体格检查：呼吸音异常、干啰音、湿啰音。 影像学表现 CMV肺炎与其他病毒性肺炎的鉴别：隐匿起病、免疫抑制基础。 病原学诊断 CMV抗原： pp65抗原：检测血白细胞（主要是中性粒细胞）中pp65抗原阳性的细胞数。 缺点：操作步骤繁琐、对技术人员要求高、实验室之间未能标化统一、诊断临界值不定、根据患者的免疫状态，诊断应个体化、中性粒细胞数量要求至少2*10^9/L、标本在6h内处理。 CMV抗体： 人群的隐性感染率高，血清IgG抗体阳性率达40～100%。IgM：近期感染的标志，维持3～4周时间；IgG：感染的标志，但不能区分既往感染与近期感染。近期活动性感染：① 双份血清IgG滴度≥4倍升高，② IgM阳性。 核酸检测： 下呼吸道标本：肺活检标本或BALF中CMV-DNA、mRNA；定量PCR：活动性感染时DNA大量复制，对其定量分析可诊断，并可作为复发预测；mRNA检测：mRNA在活动性感染前2～3周即呈阳性，有利于早期预测及防治。 CMV培养+CMV病理： 病毒分离是HCMV感染实验室诊断的金标准。CMV病理：巨大细胞；核内包涵体（早期）-猫头鹰眼；密集的颗粒状胞浆包涵体（晚期）。 临床实验诊断方法选用的基本原则——各种方法结果是相互补充，而不是相互排斥的： 抗CMV药物 更昔洛韦、缬更昔洛韦、巨细胞病毒超免疫球蛋白都可以选用；不推荐阿昔洛韦。
CMV的预防和治疗药物： 其他治疗药物：膦甲酸钠、西多福韦、巨细胞病毒超免疫球蛋白。 耐更昔洛韦的巨细胞病毒的治疗：更昔洛韦增加剂量，7.5～10 mg/kg iv bid；膦甲酸钠单用；膦甲酸钠联合更昔洛韦更优；联合使用巨细胞病毒超免疫球蛋白。 【感谢占扬清医生在病例诊治中的贡献】 参考文献 （可上下滑动浏览） [1] Cunha BA ,et al.Lancet. 2016 Jan 23;387(10016):376-85. [2] 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. [3] Sakai F, et al. J Comput Assist Tomogr, 2007, 31(1) 125-131. [4] Tan M J, Tan J S, Hamor R H, et al. Chest, 2000, 117(2): 398-403. [5] Kim et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:216 [6] Kolditz M,et al. J Antimicrob Chemother 2009,63(4):839–841. [7] Mabeze GF, Macfarlane J: Eur Respir J 2003,21(3):545–551. [8] 国际检验医学杂志.2013;34(8):974-975 [9] 广州医药.2009;40(5):63-64 [10] 现代检验医学杂志.2015;30(4):35-38 [11] J Intensive Care Med. 2014; 29(4): 200–212 [12] Mod Rheumatol (2012) 22:438–445 [13] BMC Infectious Diseases.2017;17:392 [14] Viruses 2014, 6, 2038-2051 [15] AJR Am J Roentgenol.2003;181:1059–1063 [16] Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 147–158 [17] Current Opinion in Infectious Diseases. 2007, 20:408–411 [18] Drugs.1998; 55 (1): 59-72 [19] American Journal of Transplantation 2013; 13: 24–40 [20] Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 147–158 [21] Arch Ophthalmol. 1996;114(1):23-33 12 专家介绍 - 程璘令 广州呼吸健康研究院教授、主任医师；中华预防感染防控分会青委会副主委；中国医师协会呼吸分会感染学组委员；中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会委员；中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会委员；中国药理学会化疗药理学专业委员；广东省医师协会呼吸科医师分会慢性气道疾病专业组委员；美国国立健康研究院（NIH）医学博士后；美国胸科协会（ATS）会员；《实用医学杂志》编委；荣获2012年广东省科学技术奖励二等奖。 |
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