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术后窦道不愈案 谢小男△，张镇峰* (南京中医药大学第二附属医院(江苏省第二中医院)，南京210019) 患者，女，44岁，于2018年3月3日因“左臂骨折术后窦道不愈伴疼痛2月余”前来就诊。现病史：2017年10月19日因“左侧肱骨外上髁骨折、左侧肱骨内侧髁撕脱骨折、左侧桡骨头骨折”在南京市某医院行“左侧肱骨外上髁切开复位内固定+内侧副韧带重建术”。10月27日出院时石膏托固定左肘于屈曲位并悬吊制动，左肘部切口轻度疼痛，无红肿渗出，左手指、左腕运动、感觉正常。11月3日拆线，伤口愈合Ⅰ/乙，予两日换药1次，后伤口逐渐愈合。12月30日患者感觉伤口内持续性疼痛，于原手术医院门诊就诊，予剪除创口表面肉芽组织，发现窦道形成，予扩创处理，嘱隔日换药1次。2019年1月3日换药时发现一根白线，拽出。1月20日患者再次因肱骨内上髁上3 cm处疼痛就诊，局麻下再次扩大创口，未发现异物，内塞纱布引流，此后规律换药。2月9日再次因疼痛就诊，医生疑有慢性骨髓炎，建议患者行CT检查，患者拒绝。后虽一直规律换药，但伤口处仍疼痛，窦道难以愈合，遂于3月3日来江苏省第二中医院就诊。刻下症：伤口处疼痛难忍，夜寐难眠，面色萎黄，平素神疲倦怠，纳少，大便稍溏，舌淡红、苔薄白，脉细涩。既往有“慢性浅表性胃炎”病史。查体：左侧肱骨内侧髁上方见约3 cm×2 cm的窦道口，有少许渗液，脓汁稀，无异味(见图1a)。西医诊断：骨折术后窦道不愈合;中医诊断:窦道(气血两虚夹瘀证)。治法：益气养血，化瘀止痛，托里生肌。针灸取穴:窦道四周围刺，另取膈俞、肝俞、脾俞、胃俞。操作：患者取坐位，选取0.30 mm×40 mm一次性针灸针，窦道四周毫针斜向伤口方向刺入30～35 mm;膈俞、肝俞、脾俞、胃俞斜向脊柱方向刺入约30 mm，留针30 min。3月7日二诊继续上述治疗方案。3月10日三诊患者诉症状未见明显好转，且窦道周围针刺疼痛明显。后又追问患者平素坐姿、睡姿，查体发现C7~T5段椎体侧弯明显，椎体左侧有明显压痛。故针灸取穴改为：C7~T5夹脊穴(左侧)，配膈俞、肝俞、脾俞、胃俞。操作：患者取坐位，选取0.30 mm×40 mm一次性针灸针，夹脊穴直刺约30 mm，行提插捻转手法，针感向左侧手臂内侧放射为宜，患者诉伤口处似有暖流涌过。膈俞、肝俞、脾俞、胃俞针刺方法同前，配合红外线灯照射伤口处，留针30 min。此次治疗后患者当即感觉伤口处疼痛减轻。后 术前 术后 图1 术后窦道不愈患者针刺治疗前后 继续予三诊针灸治疗方案，每周3次，仍配合规律换药。1周后疼痛完全消失，窦道口缩小为1 cm×1 cm。再行1周治疗后窦道已愈合良好(见图1b)。 按语：本案患者平素脾虚，气血生化不足，加之骨折术后失血，致局部气血亏虚，气虚无以推动血行，导致局部血运迟缓，久则气血凝滞，不通则痛;血虚不能濡养四肢百骸，筋脉失养，则肌肉组织无以生，窦道日久不愈。膈俞为血会，针刺膈俞能够养血活血、化瘀通脉止痛;肝主藏血，助心行血，脾胃为气血生化之源，又脾主四肢，通过针刺肝俞、脾俞、胃俞增强脏腑功能，补血益气，濡养四肢，生肌敛疮。起初窦道四周围刺疗效不显著，后查体发现该患者C7~T5椎体侧弯，椎体左侧压痛明显。从现代医学来讲，左侧手臂内侧皮肤和肌肉功能由发自C8~T1的臂丛神经的分支，即左侧前臂内侧皮神经和左侧尺神经支配，而上肢血管由来自脊髓第1～5胸段的交感神经节后纤维支配，交感神经又借着交通支与脊神经相连。查体发现所得与神经支配相一致，因此可以考虑是C7~T5椎体位置改变，导致相应节段神经根病变，从而引起该神经通路上的神经功能受损，影响局部血供，使得支配区域皮肤感觉功能和自体修复功能降低。故取左侧C7~T5夹脊穴，刺激相应节段臂丛神经和交感神经，促进神经功能的恢复，改善神经支配区域手臂内侧的血供、皮肤肌肉的功能，从而加速窦道愈合。中医学认为，督脉总督一身之阳气，夹脊穴旁通督脉，故针刺夹脊穴亦可振奋阳气，温通经脉。诸穴合用，共奏益气养血、化瘀止痛、托里生肌之效。(选自《中国针灸》杂志2019年第七期) |
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