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标题有点意义。也是辨证需要详细认真对待的一点。 2019年6月诊。 基本资料： 男，90岁。由儿子陪来门诊，精神活跃，声音宏响，头脑清晰，语言表达流畅。自诉两月来下肢水肿。无任何其他症状。并说从小未至今没得过一次大病，似乎感冒都没怎么得过一次。 身材中等，面色红润，皮肤细腻光滑，在老人当中是较有弹性的。体力较好。水肿后服用西药呋噻米起初两天有效，停药后复发，再服西药无效。 查看腿肿属于凹陷性水肿。饮食睡眠均佳。每日正常活动，行走自如。这种精神状态令多数年轻人汗颜。 两眼有神。身无明显汗出，手臂尺肤抚之有润感。身体不畏寒热。 舌淡红，苔薄白。脉寸浮，三关均中部略浮而粗大，有力，但重按至中下部时略有缓弱象。脉象重按至骨时均有根底。 因其舌象，症状上除水肿外再无可依凭，仅能以既往体质状态和脉象判断。 分析： 浮肿大致属于水寒之气，其原因可由内由外，由内者可能由肾虚或者脾虚所致，由外者可由外风侵犯肌表，玄府不畅，水道不通所致。 参之于体质和精神状态，思考此患者状态很有些疑惑不解，按照常规为年高者体弱和肾虚吗？但表现上看不出来。 只能先按脉微有浮象，考虑与外邪和湿邪有关。 处方： 防己黄芪汤合越婢加术汤5剂。考虑年高体弱，麻黄仅用2克。 防己10 黄芪30 白术15 炙麻黄2 生石膏30 姜三片，枣6个切。 服药一剂后，水肿明显消退，但继服后面的药物，无明显效果。 服完5剂后患者儿子电话反馈： 水肿无变化，走路时体力较以前差。微有胸闷，稍喘，头有一点儿晕。 追问：以前有没有胸闷和喘气？ 答：有一点儿，上次没有说是因为症极轻而常常忽略。 分析： 上次诊断绝对错误。属误诊误治。 上次误诊的原因在于，未能将脉诊中的中沉位弱考虑进去，即使患者不说症状，若能据其脉象提前用药保护，也不至于出现后面症状。 这个水肿属肾阳虚损，心肺气阴两虚，为里证。前方当作表证误以汗法，使其里证加重造成的。急急回阳救逆，收敛固脱。 马上改方如下： 附子30克先煎，干姜15克，山茱萸15克，茯苓12克， 白术15，泽泻10，肉桂10后下，人参10，麦冬12，五味子15克。 3剂。 一剂后水肿消除大半，胸闷喘晕均除去。3剂后还余下一点水肿。 电话反馈后，再次调整方药，处方中去山茱萸，加入龙牡，再服10剂药。 一剂后水肿全消，身体较前更有力气和精神。 看到消肿的效果这么明显，后面的药老人不敢服用了，让他儿子问我：这个药方力量这么大，会不会象西药那样，将我一直消下去，怕变成瘦枯了没有营养？ 告诉他，这个药没有这样的副作用，尽管喝完就好了。 |
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