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华医世界  图*珠海市中西医结合医院院长刘志龙教授 《神农本草经》载柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，久服，轻身，明目，益精”。 说明柴胡可促进六腑的新陈代谢，有消积化食的作用，因而也可推动少阳的枢机而和表调里。 今天小师妹整理了刘志龙教授运用柴胡类方的医案4则。 方是经典方，但要会用，才能体会其经典之处。 小柴胡治久咳 刘志龙教授认为小柴胡汤治疗邪在半表半里的少阳病证，其方外可解表，内可攻里。 方中半夏、生姜都是辛温之品，能开能降，善于和胃治呕，又能外疏风寒，内消痰饮。因少阳胆病，以喜呕为多见，故以二药治呕健胃。 人参、甘草、大枣属甘温之品，扶正祛邪，以助柴芩之治，更能预先实脾，以杜少阳之传，有治未病之深意。 医案例举 患者，女，35岁 2017年1月27日初诊 主诉：咳嗽反复发作２个月。 患者２个月前出现外感，经治疗后外感症状消失遗留咳嗽。多处求医，服药未见寸效。经人介绍前来就诊。 刻下症：咳嗽伴咽干，咽痒，觉咽部有痰难于咯出，晨起流清涕，正值经期第４天，大便偏干，小便正常。 舌脉：舌淡苔黄腻，脉弦。 诊断：咳嗽。 处方： 桑叶15ｇ，苦杏仁15ｇ，北沙参15ｇ，浙贝母15ｇ，栀子10ｇ，雪梨干20ｇ，淡豆豉10ｇ，柴胡15ｇ，黄芩10ｇ，法半夏10ｇ，炙甘草10ｇ，白芍15ｇ，蝉蜕15ｇ ７剂，水煎服，每日１剂。 2017年2月3日复诊 服药后咳嗽明显减轻。 现夜间偶有咳嗽伴口干 舌淡、苔薄白、根部黄干，脉弦。 上方去浙贝母、法半夏、炙甘草、白芍，加乌梅15ｇ，生甘草5ｇ，麦冬10ｇ ７剂善后 按语 久咳之人多为气机不调，或因痰湿阻滞或为外感余邪未尽影响气机升降。 本案患者干咳，见咽痒、鼻流清涕，仍有外邪未尽，以桑杏汤润肺祛邪，同时小柴胡汤可调畅三焦，恢复气机升降，又可扶正祛邪，二者合用使顽疾得除。 此外，刘志龙教授对于咳嗽伴有咽痒者多喜用祛风之品，如蝉蜕、防风、荆芥等，同时加入酸敛之乌梅、白芍等，可宣收合用，恢复肺之宣降，则咳嗽可自除。  图*刘志龙教授“讲透经方”授课现场 大柴胡汤治肾结石 大柴胡汤由小柴胡汤去人参之补、甘草之缓，加枳实治心下坚、芍药治腹满痛、大黄清热兼攻里。 治小柴胡汤证而里实心下坚、腹满痛者。故不用人参、甘草之补，而加大黄、枳实、芍药之泻，解少阳、阳明之邪。 医案例举 患者，男，32岁。 体型中等。突发腹痛及尿路刺激征，Ｂ超显示右输尿管上段结石。 刻下症：大小便可，腹诊有抵抗 舌润苔黄，脉弦。 方用大柴胡汤化裁 处方： 柴胡20ｇ，半夏10ｇ，制大黄10ｇ，枳实30ｇ，白芍60ｇ，炙甘草20ｇ 用药３剂后小便排出结石，腹痛以及尿路刺激征等消失。 按语 此案是回忆后医案。 患者来时腹痛难忍，问其原因，患者说乃肾结石所致，已反复发作数次，虽然已用西药亦未能彻底控制，求诊于刘志龙教授。 刘志龙教授触诊发现患者腹部有抵抗，脉弦，想起《金匮要略·腹满塞疝宿食病脉证治》曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。” 刘志龙教授本想用大柴胡汤先止痛再后议排石，未曾想药后不但痛止，而且结石亦随之排出，此后他常用此方治疗结石症患者而获良效。  图*刘志龙教授为学员赠书 柴胡加龙骨牡蛎汤治失眠 柴胡龙骨牡蛎汤有小柴胡汤和解少阳，桂甘龙牡汤镇惊安神，茯苓去湿，大黄清热。 刘志龙教授强调临床运用亦可依据分割处方的方式临证用方。 医案例举 患者，女，50岁 2016年2月5日初诊 患者因“心烦不能入睡半年”就诊。 患者去年９月出现心烦、不能入睡，有时彻夜不眠，需服用艾司唑仑片方能入睡。 刻下症：疲劳感明显，但无法入眠，下午、夜间出现烘热汗出，四肢麻木，大便偏干。 舌脉：舌暗红苔黄厚，脉弦。 诊断：失眠。 处方： 柴胡15ｇ，党参10ｇ，黄芩15ｇ，法半夏10ｇ，大枣20ｇ，酒大黄6ｇ，炙甘草5ｇ，生牡蛎30ｇ（先煎），生龙骨30ｇ（先煎），桃仁15ｇ，红花10ｇ，枳实10ｇ，白芍10ｇ，牛膝15ｇ，当归10ｇ 2016年2月16日二诊 患者服上药每晚可睡3ｈ，余症大致同前。 宜守法再进，故前方略作调整。 处方： 柴胡10ｇ，党参10ｇ，黄芩15ｇ，法半夏10ｇ，大枣15ｇ，酒大黄6ｇ，炙甘草5ｇ，生牡蛎30ｇ（先煎），生龙骨30ｇ（先煎），桃仁15ｇ，红花10ｇ，枳实15ｇ，白芍15ｇ，牛膝20ｇ，当归10ｇ 2016年2月23日三诊 现睡眠大致正常，自觉烘热汗出较前增多，余症同前，予知柏地黄汤善后。 按语 本案患者失眠半年余，见心烦、不能入睡、脉弦，治以柴胡加龙牡汤疏肝解烦，镇静安神。 另据四肢麻木、舌暗红考虑瘀血为患，因此合用血府逐瘀汤活血通络，方药合拍，故至三诊时患者睡眠已大致正常。 此外，刘志龙教授治疗失眠常以柴胡加龙骨牡蛎汤、血府逐瘀汤、柴芩温胆汤、知柏地黄汤、潜阳丹、黄连阿胶汤、归脾汤等方辨证论治而获佳效。  图*刘志龙教授课后答疑 柴胡桂枝汤治耳鸣 临床运用柴胡桂枝汤是由柴胡汤、桂枝汤二方合并而成，并治二方证的合并者，即少阳兼太阳之表不解而发热恶寒、四肢关节烦痛、呕而心下支结者。 医案例举 患者，男，64岁 2017年2月28日初诊 主诉：耳鸣反复发作8年。 患者于2001年因鼻咽癌行放化疗术，2009年突发耳聋伴有耳鸣，经治疗后稍好转。 刻下症：听力严重下降，经检测右耳听力88分贝，同时伴有严重耳鸣，嗅觉失灵，鼻腔长期有分泌物，汗多恶寒，夜间易醒，夜尿２～３次。 舌脉：舌淡胖苔黄腻，脉滑。 诊断：耳鸣。 处方： 柴胡15ｇ，黄芩10ｇ，党参片20ｇ，法半夏15ｇ，大枣20ｇ，炙甘草5ｇ，干姜10ｇ，桂枝10ｇ，白芍10ｇ，石菖蒲15ｇ ７剂，水煎服，每日１剂。 按语 刘志龙教授治疗耳聋、耳鸣常从少阳论治，特别是针对耳聋、耳鸣时间较长者。 他认为长时间的耳聋、耳鸣，如果是因肾而起，则患者之前求医时当已痊愈，因为从肾论治耳聋、耳鸣者众，肾开窍以耳。 而从少阳论治耳聋、耳鸣者稀，其实耳部为三焦、胆经、小肠经所过之处，从少阳论治并非独出心裁，而是经方运用纯熟而已。 该患者除长期耳聋、耳鸣外，还有汗出、恶寒的桂枝汤证，故而本案耳鸣用柴胡桂枝汤治疗。 方证相应，当有佳效，果不其然，患者诉仅服１剂，耳鸣即止，大赞神效。 刘志龙教授从事中医临床工作近30年，治学严谨，学验俱丰，临床擅长应用经方治疗糖尿病、脑血管疾病及各种疑难杂症。 经方能熟背者多，灵活运用者却少。 想像刘志龙教授一样精准的运用经方吗？  2019年8月9—12日，来第九期“讲透经方”名老中医学术经验传承班武汉武汉站！届时将有 珠海市中西医结合医院院长刘志龙教授携手 国医大师梅国强教授 首都国医名师郝万山教授 山东中医药大学姜建国教授 北京中医药大学东直门医院赵进喜教授 广州中医药大学李赛美教授 6位大师亲临，通俗通透解读中医经典，逐字逐句讲透经方原意。  |
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