  ► 徐安定 教授 撰写丨徐安定（暨南大学附属第一医院） ● ● ● 为进一步降低卒中发病率、致残率、死亡率和复发率，提高我国脑血管病的规范化防治水平，中国卒中学会常务理事会于2017年6月做出决议，制定和推出具有一定特色的脑血管病指南。通过对系列卒中相关疾病的诊断、治疗、预防和康复的临床综合管理进行阐述，以帮助医疗服务提供者做出更好的临床决策，确保在大多数情况下满足大多数患者的需要，并为卫生行政人员决策提供依据。其最终目的是提高医疗服务质量，最大限度地满足患者的利益。为此，中国卒中学会组织国内专家，历时二年，撰写了《中国脑血管病临床管理指南》（《指南》，人民卫生出版社）。2019年6月28日，在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019开幕式上，举行了《指南》正式出版和发布仪式，首批2万册专著通过1万多名参会代表传播到全国各地，引起广泛关注。 《指南》背景 指南对于现今国内从事脑血管病预防、急救、治疗、护理和康复等专业人员来说并不陌生。20世纪初，我国从事脑血管病防治工作的有志之士开始在国内积极推广脑血管病循证医学和欧美发达国家的脑血管病指南，以及推广国外指南以及改善脑血管病医疗质量的先进经验。近年国内许多学术组织和机构发表了众多的脑血管病相关指南、共识、科学声明或专家意见等，并保持了不断更新的常态。全国各地也掀起了学习、宣讲、推广指南，以及缩小指南和实践之间差距的活动。随着网络社会的快速发展，欧美等发达国家的指南也能在第一时间进入国内，并在业界快速传播。越来越多的从业人员从原来单纯地遵循教科书和经验医学转到了跟着指南走的科学轨道上。 但国内既往发表的脑血管病指南等共识性文件中，存在不少问题。 例如： （1）针对中国患者的研究证据相对欠缺； （2）一些干预措施在国内临床广泛应用，但因缺乏相应高质量研究证据而未被纳入指南； （3）部分指南等共识性文件制定的方法学存在一定的局限性，依赖欧美等国际指南的痕迹较重，制定过程中容易受干扰从而可能产生偏倚。另一方面，近年来，针对中国病患的临床研究，特别是中国学者自己发起的相应临床研究呈现井喷现象，其中不乏部分高质量、有重要学术影响、改变国际脑血管病临床实践和临床指南的研究；同时，国际上针对脑血管病热点的临床研究文章的发表速度越来越快，也常常出现一些具有争议性的研究结果。这些都需要中国权威脑血管病专家结合国内实际，给出指导性意见。 针对上述问题，中国卒中学会决定制定和发布具有针对中国患者特色的中国脑血管病指南。为了使这部指南兼顾科学性和实用性的特点，并和兄弟学会的指南有所区分，学会领导高度重视，多次组织专项会议研究讨论指南的制定原则和方法，最终确定以“临床管理”和“管理流程图”为本指南的重要特色。 《指南》概况及主要特点 本指南分成七个主要部分：卒中组织化管理、脑血管病高危人群管理、缺血性脑血管病临床管理、脑出血临床管理、蛛网膜下腔出血临床管理、脑静脉系统血栓形成临床管理和卒中康复管理。总字数接近58.7万字，尚不包括正式引用的中英文参考文献2868篇。 《指南》纳入的文献检索时间总体截止于2018年6月30日，但对于此截止日期之后指南正式定稿之前发表的可能改变临床实践的重要临床研究也酌情纳入在本指南之内。同时，引用了较多的具有一定参考价值的国内文献，为中国指南的推荐意见补充了中国证据链，避免了简单重复欧美国家的指南。 《指南》的“临床管理”和“管理流程图”是重要特色。临床管理，意即不仅仅是针对某一疾病的某一技术或方法的推荐，而是在文献分析基础上，对不同疾病、疾病不同阶段、疾病不同分层的患者进行综合管理的阐述，采用了流程图和推荐意见相结合的模式。《指南》包含25个流程图，简明扼要、通俗易懂，更贴近临床工作习惯，更符合临床路径管理，从而提高了指南实用性。同时不严格区分单一疾病的急性期干预和二级预防，而是强调以病人为中心进行综合管理。 中国卒中学会为了其旗下所制定指南、专家共识、科学声明等更具有科学性和规范性，组织专家委员会于2016年撰写制定并通过了《中国卒中学会指南制定指导手册》。该指导手册在参考美国最新指南制定方法学基础上，结合其他国家卒中相关指南制定方法，并吸取既往中国卒中学会制定和发布相关指南的经验和教训，制定了全面、科学、规范化的指南制定方法。本指南制定方法和全过程均依照该手册规定的原则；而在指南撰写的形式上，则借鉴了澳大利亚国家卒中基金会卒中临床管理指南2017。同时撰写工作启用和培养了较多优秀青年骨干，他们热心而积极地投入，使得指南按照标准流程逐步完成指定过程，避免了过多的专家独断和个人意见。在指南制定的过程中，这批青年骨干在工作能力上得到了极大提升，为下一步指南的更新打下了扎实基础。 《指南》出版及推广 指南全文除了以人民卫生出版社专著形式公开发行之外，为了更好、更快地在全国范围推广该指南，学会决定在2019年下半年在学会官方中文期刊《中国卒中杂志》发布指南节选版，包括指南的推荐意见、流程图和其他重要内容。同时，为了扩大中国脑血管病在国际上的影响，让国际同行了解中国脑血管病的发展，指南7个主要部分的英文版将以独立篇形式在中国卒中学会官方英文期刊Stroke & Vascular Neurology陆续推出。 同时，中国卒中学会为了更好地使指南落地，将组织《指南》宣讲和巡讲。宣讲以中国卒中学会学术年会、各二级分会年会、各地方卒中学会年会为平台，组织专家对指南进行解读。自2019年7月，从线上和线下开始巡讲，力争通过2～3年的努力，使指南在覆盖全国二级以上医院，促进我国脑血管病临床规范诊疗能力的全面提升，全面提高卒中医疗质量，改善病人预后。学会还将推出《指南》APP，便于一线专业人员随时查看和使用。 《指南》的局限性 1.本部指南是中国卒中学会首次制定的涉及脑血管病的全方位指南。虽然严格按照指南制定的标准化方法进行工作，但工作量大、牵涉面广、参加编写人员多，对编写类似系统的临床管理指南的经验不足，难免出现疏漏、差错和文风格式的不统一，并可能存在观点局限性或争议。 2.纳入文献和文献筛选工作量巨大。虽然严格按照标准，对在诊断和治疗方法上的文献进行了筛选，排除了绝大部分不符合指南要求的研究文献，但依然保留了部分国内观察性临床研究（如某些因素与预后之间关系），以及一些在国内临床使用广泛但尚缺乏很好研究证据的干预方法的一般临床疗效研究（如蛛网膜下腔出血的脑脊液置换等）。这些研究的质量参差不齐，多属于单中心、样本量不大、非随机或随机方法不明的研究，或者是回顾性研究。这些研究对指南的部分推荐意见可能产生一定的偏倚影响。 3.在指南制定的全过程中严格杜绝了任何形式的商业赞助，且对制定的指南过程和内容也对外采取了保密措施。但在既往国内脑血管病的学术推广过程中，医药企业起到了很重要的正面推动和协助作用，这在一定程度上导致指南依然存在可能的偏倚。  
|
|
|
