【看图说心】心肌炎的心电图表现

心肌炎临床常见，患者心电图的异常率很高。

心肌炎临床常见，患者心电图的异常率很高。心电图缺乏特异性表现，不像急性心肌梗死那样，见图就可以有大致的临床诊断印象。

下面是心肌炎临床常见的心电图表现。但临床确诊需结合病史、症状、心肌酶、肌钙蛋白等资料，单凭心电图下诊断误诊率高。心肌炎心电图的异常多是联合表现，类型与程度因人而异。

1、 最常见的是非特异的ST-T异常（见下图，患者19岁男性。病毒性心肌炎急性期）。

 

心电图特点：窦性心律，率略快（89bpm）；多个R波向上导联上，ST段压低，伴T波低平；QTc间期延长（483ms）；胸前V1~V2导联T波直立，提示T波向量主体朝向前方略偏右，方位异常。

程度较重的心肌炎患者，心电图ST-T异常可以表现的很夸张（见下图，男性14岁，爆发性心肌炎，心衰。心超显示心室大）。ST-T与QRS波群主波的方向相反，酷似继发性ST-T改变，实际是原发性异常。

 

与上例心肌炎一样，精测QTc间期为468ms，延长。

心肌炎患者非特异ST-T改变的一个重要特点，就是QTc间期的轻度延长。而功能性ST-T改变者，QTc间期正常或缩短。非药物影响下，QTc间期是否延长可作为病理性与功能性ST-T改变的鉴别点。

对心肌炎患者进行24小时动态心电图检查，在ST段趋势分析中可以看到，心肌炎患者（下图，男性16岁）的非特异性ST-T异常并非是固定不变的，当活动心率快，ST段压低幅度加重时，R波振幅不变或轻微增高；而功能性ST-T改变的特点是，随着心率加快、ST段压低，R波的振幅减低。

活动心率加快时，ST段压低的同时，R波振幅减小是交感（或功能）性ST-T改变的特点。但是，在有心肌炎相关的临床背景、伴R波振幅的加大，是病理性ST-T异常的又一鉴别点。

2、 传导阻滞

各种心脏传导阻滞也是心肌炎患者的常见心电图表现，并且诊断价值较高。

急性风湿和病毒性心肌炎早期就可以出现房室阻滞。与其它病因引起房室阻滞的不同点是，由于心脏传导系受侵，电生理特性不稳定，心电图表现为PR间期长短的变化较大（见下图）。

此例心电图有P波脱落，二度房室阻滞无疑。PR间期有短、长两种：短-长PR间期之间以跳跃式变换，酷似房室结双径路。但P波脱落、心肌炎的临床背景等支持心脏传导系病变，快频率依赖性加重。

 

此例房室传导障碍为另一心电图片段的文氏型房室传导所证实（见上图，箭头所指处，PR间期非跳跃变化）。

病程轻、非希浦系远端的病变，表现为阻滞性房室分离、交界性逸搏心律（见下图）。

 

病程重、希浦系远端病变，多表现为高度房室阻滞、交界性逸搏心律伴束支阻滞（见下图）。

 

单纯完全性右束支阻滞，可见于正常人群。但有心肌炎临床背景、右束支阻滞系新出现、伴一度房室阻滞时，提示进行性心脏传导系病变（见下图），并且不排除有较差的预后可能。

3、 各种心律失常

最常见的是窦性心动过速，尤其是急性心肌炎伴心衰、休克等并发症时（见下图）。

 

心肌炎是病态窦房结综合征（SSS）的病因之一。当心肌病变累及窦房结及其周围组织时，可导致缓慢性窦性心律失常，如严重的窦性心动过缓（见下图）、短暂窦性停搏和窦房阻滞等。

 

在心肌炎急性期，窦房结及其周围组织的病变，可引起明显的窦房结功能异常和窦性心律失常心电图改变（见下图，女性，11岁，风湿性心肌炎）。

 

间歇和反复发作的窦性节律紊乱：心率从最快（105bpm）迅速减慢至53bpm。

以室性为主的过早搏动，也是心肌炎累及心脏传导系病变的特征之一（见下图）。

 

上图，室性早搏频繁出现，呈插入性。对于插入性室性早搏，有经验的医师常规测量它的早搏指数。如果室早的联律间期短于前序窦性心搏的QT间期，是为早搏指数<1，提示预后不佳，有进展为恶性室性心律失常的风险。

相对室早，房性早搏在心肌炎时少见（下图）。房早在中老年人群比较常见，如果出现在青少年，需仔细检查，特别是那些隐匿或潜在的病因。

 

上图中，房早出现于快速的窦律，异位P’波不清楚，前序心搏的T波也无明显切迹和变形。这种情况下，不完全代偿是确定房性早搏属性的重要依据。房间隔中段起源的房早，心电图异位P波微小或隐匿，容易与高位近希蒲系室性早搏相混淆。

有学者认为，心肌炎可以导致心房扑动、心房颤动和房室异位快速心律失常。重症心肌炎室速的报告比较多见，但房扑房颤与心肌炎的因果关系尚不明确。下面为一例23岁女性疑诊病毒性心肌炎患者的心电图，低位左房起源的自律性心动过速，文氏（二度I）型房室阻滞（见下图）。

 

图中所见，倒置的异位P波节律规整，率147bpm，呈左偏心型（左胸导联负向），提示异位激动起源于低位左房。

同导联P波形态3种或以上，节律不整，为多源房早，紊乱房律；频率超过100bpm的，为紊乱房律性心动过速。值得注意的是，P波形态不足3种，但形态相同或近似的P波之间呈早搏样节律的，也是紊乱房律的表现形式（见下图）。 

 

今天的讨论就到这里，谢谢大家。

《看图说心》，我们下次再会。