一、心衰治疗的历史变迁:核心治疗药物从洋地黄到神经内分泌抑制剂 二、近5年,全球对于心衰治疗的一个突破:“神经内分泌细胞因子的长期激活”是导致心衰发生发展的病病理基础。 心力衰竭发生发展的基础是心室重塑,在初始的心肌损伤以后,有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活;神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心室重塑,加重心肌损伤和心功能恶化;后者有进一步激活神经内分泌细胞因子,形成恶性循环。 三、我国心衰诊断与治疗指南演变 2018年的指南更新不仅与国际接轨,且十分符合我国国情。 一、心衰的分类 2018中国心衰诊断与治疗指南采用心衰新的分类及诊断标准,在射血分数降低的心衰(HFrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)基础上新添加了HFmrEF(EF在40%-49%之间)这一分类。 心衰(HFmrEF)被单独提出,此亚组的临床特征、治疗方法和预后尚不清楚,单独列出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗研究。 二、心衰的诊断流程图
4. 心衰的预防中强调利钠肽的应用 心衰筛查(Ⅱa,B),对心衰高危人群(心衰A期)进行筛查,控制危险因素和干预生活方式,有助于预防左室功能障碍或新发心衰的风险。 1 慢性心衰的治疗 (一)治疗流程 (二)治疗药物推荐 ①ARNI 适应症:对于NYHA II-III 级、有症状的HFrEF患者,若能够耐受 ACEI/ARB,推荐以ARNI替代 ACEI /ARB,以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I类,B级) 使用方法:
注:与欧美指南相比,2018年中国指南对既往无心衰病史,未用过ACEI/ARB的患者可使用ARNI,这是欧美指南没有的,且有研究证实,院内启用ARNI与出院后使用其安全性、耐受性无明显差异。 (1)TRANSITION研究是一项随机、平行组、开放标签的研究,入选了更加广泛的因ADHF住院的血液动力学稳定的HFrEF患者,为PARADIGM-HF研究提供了过渡性证据 ②利尿剂 适应症:有液体潴留证据的心衰患者均应使用(I,C) 利:利尿剂消除水钠潴留,有效缓解心衰者的呼吸困难及水肿,改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。若利尿剂用量不足会降低对ACEI的反应。增加使用β受体阻滞剂的风险。 弊 :另一方面,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足,增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。 ③ β受体阻滞剂 适应症:病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受(I,C) 使用方法:
不良反应:
④醛固酮受体拮抗剂 获益:研究证实在使用 ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗,可使NYHA心功能II~Ⅳ级的 HFrEF患者获益,降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心住院风险。 适应证:
⑤伊伐布雷定 适应症:NYHA心功能II~IV级、LVEF≤35%的窦性心律患者,合并以下情况之一可加用伊伐布雷定: (1)已使用 ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量,心率仍≥70次/min(IIa,B); (2)心率≥70次/min,对受体阻滞剂禁忌或不能耐受者(IIa,C) 使用方法:起始剂量2.5mg,2次/d,治疗2周后,根据静息心率调整剂量,每次剂量增加2.5mg,使患者的静息心率控制在60次/min左右,最大剂量7.5mg,2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。 对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期,因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素,特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂合用。 ⑥洋地黄类药物 ARISTOTLE研究显示无论是否伴心力衰竭,启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。欧美心衰指南中关于洋地黄类药物均降为IIb类推荐。 专家们反复讨论:
(三)心衰的非药物治疗更新 ①心脏再同步化治疗(CRT,CRT-D)
②增加希氏束起搏(HBP)
2018指南对于心衰的非药物治疗无明显修改 (四)慢性心衰的分型治疗 HFpEF
HFmrEF
2 急性心衰的治疗流程 1. 定随访制度:
2. 随访频率、方式及内容
3. 患者教育及注册登记
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