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早读 | 周京敏教授:我国心衰指南走在世界前沿!OCC 2019

 伊旺盛郑州 2019-07-19




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心衰的诊断

一、心衰治疗的历史变迁:核心治疗药物从洋地黄到神经内分泌抑制剂

二、近5年,全球对于心衰治疗的一个突破:神经内分泌细胞因子的长期激活”是导致心衰发生发展的病病理基础。

心力衰竭发生发展的基础是心室重塑,在初始的心肌损伤以后,有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活;神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心室重塑,加重心肌损伤和心功能恶化;后者有进一步激活神经内分泌细胞因子,形成恶性循环。

三、我国心衰诊断与治疗指南演变

2018年的指南更新不仅与国际接轨,且十分符合我国国情。

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心衰的治疗

一、心衰的分类

2018中国心衰诊断与治疗指南采用心衰新的分类及诊断标准,在射血分数降低的心衰(HFrEF)射血分数保留的心衰(HFpEF)基础上新添加了HFmrEF(EF在40%-49%之间)这一分类。

心衰(HFmrEF)被单独提出,此亚组的临床特征、治疗方法和预后尚不清楚,单独列出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗研究。

二、心衰的诊断流程图

  1. 新的指南强调了胸片的重要性,从原来的Ⅱa类推荐上升为Ⅰ类推荐,主要原因是观察心脏的形态、大小时,胸片为标准体位,而CT为卧位拍摄有一定影响,且超声心动图报告多表述左心室心腔内径,但是没有考虑个体化因素,胸片可直观看出心胸比等数值。

    注:胸片正常并不能除外心衰

  2. NT-proBNP≥125mg/L或BNP≥35ng/L

    之所以将利钠肽的设置的较低原因是为了减少漏诊。提醒临床医生及时想到心衰的可能。

  3. 2018年指南增加了特殊检查手段

    4. 心衰的预防中强调利钠肽的应用

心衰筛查(Ⅱa,B),对心衰高危人群(心衰A期)进行筛查,控制危险因素和干预生活方式,有助于预防左室功能障碍或新发心衰的风险。

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慢性心衰的治疗

(一)治疗流程

(二)治疗药物推荐


①ARNI

适应症:对于NYHA  II-III 级、有症状的HFrEF患者,若能够耐受 ACEI/ARB,推荐以ARNI替代 ACEI /ARB,以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I类,B级)

使用方法:

  • 由服用 ACEI /ARB转为ARNI前血压需稳定,并停用ACEI36h;

  • 小剂量开始,每2~4周剂量加倍直至目标剂量;

  • 中度肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小;

  • 起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾;

  • 未使用AECI或ARB患者,如血压耐受,首选ARNI有效,但需审慎。

注:与欧美指南相比,2018年中国指南对既往无心衰病史,未用过ACEI/ARB的患者可使用ARNI,这是欧美指南没有的,且有研究证实,院内启用ARNI与出院后使用其安全性、耐受性无明显差异。

(1)TRANSITION研究是一项随机、平行组、开放标签的研究,入选了更加广泛的因ADHF住院的血液动力学稳定的HFrEF患者,为PARADIGM-HF研究提供了过渡性证据
(2)TRANSITION研究中包括了29%的新发病例和24%的未使用ACEI /ARB患者,代表了日常临床实践中的患者人群,且受试者地域分布广泛,均接受了标准的住院治疗和心衰管理。研究结果显示,急性心衰发作后血流动力学稳定后,出院前与出院后尽早起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗具有同样良好的耐受性,这将支持医生有信心为住院HFrEF患者使用沙库巴曲缬沙坦,以优化其长期治疗。

②利尿剂

适应症:有液体潴留证据的心衰患者均应使用(I,C)

利:利尿剂消除水钠潴留,有效缓解心衰者的呼吸困难及水肿,改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。若利尿剂用量不足会降低对ACEI的反应。增加使用β受体阻滞剂的风险。

弊 :另一方面,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足,增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。

③ β受体阻滞剂

适应症:病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受(I,C)

使用方法:

  • 小剂量起始,每2-4周可剂量加倍,逐新加至目标剂或最大耐受剂量(静息心率降至60次/min左右剂量为应用的目标剂量或最大耐受剂量);

  • 滴定的剂量及过程需个体化,要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难,淤血的症状及体征;

  • 突然停药会导致病情恶化

不良反应:

  • 心衰恶化

  • 心动过缓和房室传导阻滞

  • 低血压

④醛固酮受体拮抗剂

获益:研究证实在使用 ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗,可使NYHA心功能II~Ⅳ级的 HFrEF患者获益,降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心住院风险。

适应证:

  • LVEF≤35%、使用 ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者(I,A);

  • 急性心肌梗死后且LVEF≤40%,有心衰症状或合并糖尿病者(I,B)。

⑤伊伐布雷定

适应症:NYHA心功能II~IV级、LVEF≤35%的窦性心律患者,合并以下情况之一可加用伊伐布雷定:

(1)已使用 ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量,心率仍≥70次/min(IIa,B);

(2)心率≥70次/min,对受体阻滞剂禁忌或不能耐受者(IIa,C)

使用方法:起始剂量2.5mg,2次/d,治疗2周后,根据静息心率调整剂量,每次剂量增加2.5mg,使患者的静息心率控制在60次/min左右,最大剂量7.5mg,2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小

对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期,因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素,特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂合用。

⑥洋地黄类药物

ARISTOTLE研究显示无论是否伴心力衰竭,启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。欧美心衰指南中关于洋地黄类药物均降为IIb类推荐

专家们反复讨论:

  • 我国使用地高辛的现状,仍按照2014心衰指南,对地高辛维持IIa类推荐

  • 对经利尿剂、 ACEI /ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者可考虑使用;

  • 使用小剂量和监测地高辛血药浓度,使之维持在0.5-0.9ng/ml。

(三)心衰的非药物治疗更新

①心脏再同步化治疗(CRT,CRT-D)

  • QRS波宽度由上版≥120ms更新为≥130ms

  • 强调做左束支图形

  • 左室多部位起搏

  • 常规CRT无效者

②增加希氏束起搏(HBP)

  • 左室导线植入失败者

  • CRT术后无应答的患者

  • 房颤室率快:药物难控制、消融失败或有禁忌症

  • 房颤慢室率需要依赖起搏

2018指南对于心衰的非药物治疗无明显修改

(四)慢性心衰的分型治疗

HFpEF

  • 主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危因素,采取综合性治疗手段;

  • 有液体潴留的使用利尿剂(I,B);

  • 血压目标值<130/80mmHg(I,C),降压药物优选ACEI/ARB、BB(IIa,C);

  • 对LVEF≥45%,BNP升高或1年内因心衰住院的 FpEF患者,可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险(IIb,B)。

HFmrEF

  • HFmrEF与HFpEF的临床表型不尽相同,目前关于其临床特点、病理生理、治疗与预后的临床证据有限;

  • 初步研究显示, HFmrEF在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗及预后等方面介于HFrEF与 HFpEF之间;

  • 对一些随机对照试验的回顾性分析以及荟萃分析表明, ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善 HFmrEF患者的预后。

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急性心衰的治疗流程


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加强心衰的综合管理

1. 定随访制度:

  • 各级医院的职责、随访内容、流程、心衰门诊、资料管理制度

  • 多学科管理团队(专家、基层医师、护士、营养师、康复师等)

2. 随访频率、方式及内容

  • 频率:出院后2周、其后每月1次(根据病情增加)

  • 方式:门诊、电话、微信、远程监控

  • 内容:评估、药物、心理、康复、营养等

3. 患者教育及注册登记

  • 患者及家属教育:相关知识、生活方式、自我管理

  • 完成心衰随访数据录入

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