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徐志尧老师经历了医院药学从保证药品供应，到大力发展中药制剂，再到开展中药临床药学，直至当今的以患者合理用药为核心的临床药学发展阶段。在长期的医院药学实践与教学中，提出了“中医药整体性”、“中药方剂组方技能和临床疗效的影响因素”、“(中药)临床药学开展和工作模式”等学术经验和思想。 1、中医药整体性 中医、中药是不可分割的整体，中医药的继承与发展应坚持自强自立，古为今用，洋为中用。坚持中医思维，坚持实践是检验真理的唯一标准。 中药的理论和中医的理论是一脉相承的，它是在中医藏象学说、病因病机、诊法治则学说的基础上衍生出来的，而不是在解剖或生化的基础上形成的。同时，中医的寒、热、温、凉四气，辛、甘、酸、苦、咸五味及归经理论是按照“以偏治偏”的对抗性调节原理对药物进行评定的一种标准，显然与西药的物理、化学标准不同。再者中药的剂型为饮片或者成药，与西药化学提取合成制剂不可相比。所以，中药离开了中医理论的指导，就相当于无源之水，失去了生命力，同时，中医离开了中药，就相当于纸上谈兵。“中医与中药本为一体，是一棵植株上的两片子叶，同时萌生，同步发展，关系至为密切。中医学术由秦汉至明清不断发展，著名医药学家涌现不乏，乃是医与药密切结合，同步发展的结果。 2、中药方剂的组方技能和临床疗效的影响因素 2.1中药方剂的组方技能 中药用药技能的掌握，是影响方剂临床疗效的关键内在因素，即方、药的选择：剂量、配伍、炮制、剂型、服药方法等，都是影响方剂疗效的内在因素。此外，机体状况、环境、社会等其它因素亦可对疗效产生影响。 2.1.1药对的应用药对，又称对药，专指临床常用的、相对固定的两味药物的配伍形式，是复方最小的组成单位。是历代医家在长期遣方用药过程中累积起来的简约而精妙的经验总结，能很好地诠释中药“合群妙用”的特点，是使中医辨证论治落到实处的配伍核心与用药灵魂。 药对具有内在的组合规律前人将2味中药配伍应用后产生的不同效应与反应，归纳为“七情和合”。其中相须、相使、相畏、相杀是有利的，可经常应用;而相反、相恶是不利的，一般作为配伍禁忌看待，原则上是不能配伍应用的。随着中医药理论的不断发展，药对配伍理论虽起源于药性七情，但配伍应用已超出了七情的范畴，拓展并注入了新的内涵，如表里兼顾、气血双调、阴阳交通、补泻兼施、寒热并用、升清降浊、开合同用、散敛协同、动静结合、润燥制宜、刚柔相济、升降相因等，以达到同类相须、相辅相成、相互促进等功用，或是在配方中发挥奇异的功效，为提高临床疗效而发挥其独特的魅力。 增效减毒是药对配伍的最终体现2味药物以性能功效为基础，选择性地进行组合配对。配伍后其性能主治发生了变化，可能形成新的功效方向，或促进原有作用以增强疗效，或配伍后相得益彰间接辅助某一功能发挥，或同用后相互兼治以适用复杂病症等，从而发挥协同增效(功效拓展或增强)或配伍减毒(减轻或消除副作用)的作用。 “药对”之名始见于春秋战国时代的《雷公药对》，李时珍认为是黄帝时雷公所著，北齐徐之才在《雷公药对》的基础上，增修撰成《药对》一书，这2本书都已失传，在《千金方》、《证类本草》、《本草纲目》中仍可见部分内容。 药对理论的形成脱胎于《神农本草经》，虽未直接提出药对之名，但已有阴阳配合、子母兄弟，并提出“七情和合”，从而奠定了药对的理论基础。其序例云: “药有七情……有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。凡此七情，合和视之，当用相须、相使者良，勿用相恶、相反者;若有毒宜制，可用相畏、相杀者;不尔，勿合用也”。同时指出，药有君臣佐使、四气五味等。后世对中药配伍理论的进一步认识和发展，又不断地丰富了药对的内容。东汉张仲景虽未直言药对，但对其应用颇有造诣。可贵之处在于临证变通，或取其性，或取其用，或性用兼取，自成条理。《伤寒论》和《金匮要略》之方因其法度严谨、配伍巧妙而被尊为“方书之祖，医方之经”，其中载有药对很多，以2味药的组方即达40余首。如麻黄与桂枝、附子与干姜、半夏与生姜、茵陈与栀子、柴胡与黄芩等药对对后世影响深远，又如麻黄与石膏配对，大青龙汤用之、麻杏石甘汤用之、越脾汤亦用之，病证不同，方理各异，药对配伍也各有道理。张仲景对药对的使用非常严谨，即使药对相同，若是剂量、剂型不同，或者在取材上取生、取干、取汁的不同，他就给予不同的方名以示区别。如姜与半夏这一药对，小半夏汤以“半夏一升，生姜半斤”;生姜半夏汤以“半夏半升，生姜汁一升”;半夏干姜散以“半夏干姜等分”杵为散剂。3张药对方都各有其适应证。 中医方剂主张有是证用是方，反对杂药乱投。在开具处方时，视患者病情匠心独运地选取二、三味相须或相佐而用，往往能起到很好的效果。如临床上在“扶正补虚”时对于肾虚明显合并腰膝酸软、肢冷畏寒症状者常予淫羊藿、山萸肉，其中淫羊藿性味辛、甘、温，归肝、肾经，具有补肾阳，强筋骨作用，《本经》载有“主阴痿绝伤，益气力，强志”的作用；山茱萸味酸性微温，归肝、肾经，具有补益肝肾，收敛固涩的功效，《本草纲目》载其：“强阴益精、安五脏、通九窍，久服明目、强力长年”，两药均归辛甘化阳，兴动与固涩合用，共奏强志益精壮腰膝之功效； 药对是连接单味中药与方剂的桥梁，是方剂配伍规律研究的基础和重要切入点，药对研究为创新中药提供了思路和有效途径。 2.1.2甘草、姜、枣的应用规律 甘草的应用规律 甘草有“元老”和“良相”之称，李时珍曰：“协和群品，有元老之功；善治百邪,得王道之化……可谓药中之良相也。”《本草从新》中记载：“入和剂则补益,入凉剂则泻热，入汗剂则解肌入峻剂则缓正气，入润剂则养阴血，能协和诸药，使之不争……通行十二经,解百药毒,故有‘国老'之称”。 性平，味甘，归心、肺、脾、胃经。临床使用上有生甘草和炙甘草之分。炙甘草经蜜炙后性温偏于补，具有补中益气、祛痰止咳、缓急止痛的作用，临床上多用于治疗脾胃虚弱、倦怠乏力、心悸、脉结代等病证。生甘草偏寒，具有清热解毒、缓急止痛、祛痰止咳、调和诸药之功，临床上多用于治疗咽喉肿痛、痈疽溃疡、四肢拘急疼痛，还能用于食物中毒。其中调和诸药为甘草的独特功效，也是最为重要的一个作用。 甘草在《伤寒论》中使用72次，其中外用方2首，内服方70首，约占仲景《伤寒论》全方的28.63%，在《金匮要略》中使用88次，约占《金贵要略》全方的33.59%，可见仲景对甘草的重视。纵观《伤寒论》全书，我们可以发现仲景对甘草的用药规律，因甘草性缓能调和诸药，故在治疗有形之实邪时多不用，为求药猛力专而于治疗危急之症时亦不用甘草，如治疗阳明腑实证、燥屎内结或蓄水、蓄血、结胸等症时常不用甘草；如欲利水，治小便不利时也不用甘草。由此可见仲景对甘草之应用非常缜密，也有一定的规律，值得我们进一步研究。 仲景用甘草有炙、炒、生用三种方法，现方药寒热并用时多用炙甘草，主要是取其调和诸药的功效。如诸泻心汤方中均有黄芩、黄连之性苦寒又有干姜、半夏之性温，用甘草调和之，使寒、热之效各得其所，而避免了寒药和热药互用引起药性自和。生甘草偏寒，具有清热解毒之功。甘草用于清热解毒时常生用，因炙甘草性温，与清热背道而驰。如桔梗汤中甘草生用有两个作用，一是清热解毒，二是甘草起到补土生金的作用。 甘草还有解毒的作用，唐代著名医家孙思邀在《备急千金要方》中指出：“甘草解百药毒,如汤天雪,中乌头、巴豆毒,甘草入腹即定,验如反掌”。明代陈嘉谟所著《本草蒙筌》中记载：“与黑豆煮汁服，治砒霜中毒；与杏仁煎服治铅中毒；亦可重用本品煎汤，拌滑石粉冲服，治农药有机磷中毒”。《伤寒杂病论》中使用附子的60条条文中，配伍甘草、炙甘草的有34条，约占56.67%，是与附子配伍最多的药物，其可制约附之毒性，起着调和解毒的作用。 枣的应用规律 “甘平，主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津，身中不足大惊，四肢重，和百药”。 大枣味甘，性温，归脾胃经，有补中益气，养血安神，缓和药性的功能。《伤寒论》中桂枝汤类方24首中有16首用到大枣，大多为大枣与生姜配伍。大枣能补中益气，偏于养阴故仲景常用于营阴不足的外感疾病，见于太阳病风寒外感表虚证；攻逐水饮的逐水峻剂仲景也常加大枣；运用和法的和剂也常用大枣。 在表实证中仲景也用到大枣，主要见于两种情况，一是外感表实证同时津液已伤，这时又需发汗，用大枣滋补阴津，如葛根汤和葛根加半夏汤等；二是需强烈发汗时，用大枣是为了防止峻汗而伤阴，如大青龙汤等。 在治疗水饮病中仲景也常用到大枣，大枣质润而健脾，健脾则能运化水湿而利水，所以在治疗水饮病中取大枣的两个作用：一是取其制水；二是取其滋脾，防止利水过度，而伤及脾胃之阴。见于饮停心下，阴液已伤兼见太阳经营卫不和的桂枝去桂加茯苓白术汤证；脐下悸，治疗悬饮的十枣汤证。 仲景运用和法时，大枣也是其常用药物之一，这里的大枣既可以益气养血以达到扶正祛邪，还可以调和诸药。和解剂的代表方柴胡汤类方和泻心汤类方中大枣在此类方剂中有补中益气，且能降逆气，还能生津液而不使病邪化阴的作用，且大枣味甘以缓中，能治腹中痛等。 姜的应用规律 《中药学》中载生姜性温，味辛，功效有发汗解表、温中止呕、温肺止咳，主要用于风寒感冒、胃寒呕吐和寒痰咳嗽等病证。干姜性温味辛，归心、肺、脾、胃、肾经，功效有温中、回阳、温肺化痰，主要用于脾胃虚寒、四肢厥冷、肺寒咳嗽等病证。 解表散寒时用生姜，在《伤寒论》中主要见于太阳中风表虚证及其兼证如桂枝汤证，桂枝加葛根汤证，大青龙汤证等，这里生姜的主要作用为辛散解表；温通阳气时用生姜，在《伤寒论》中主要见于桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证、炙甘草汤证的“心悸动，脉结代”等，生姜的主要作用为辛温通阳；和胃止呕时用生姜，胃主降且喜润恶燥，生姜性润，能下气止呕，被誉为“呕家圣药”如《伤寒论》小柴胡汤证的“往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕”、“呕不止、心下急”的大柴胡汤证、栀子生姜汤证、“食谷欲呕”“干呕、吐涎沫，头痛”的吴茱萸汤证等，生姜的主要作用是和胃止呕；温胃化饮时用生姜，在《伤寒杂病论》中见于治“伤寒汗出后，胃中不和，心下痞硬，噫气臭，胁下有水气，腹中雷鸣不利者”的生姜泻心汤证、小半夏汤证、“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者”的旋覆代赭汤证，这里生姜的主要作用是温中和胃降逆化饮；温阳散寒，祛湿利水时均用生姜，在《伤寒论》中主要见于太阳病汗出不解，心下悸的真武汤证、“咳而上气，喉中水声”的射干麻黄汤证等，这时生姜的主要作用是温阳，散寒，行水。 温中散寒回阳救逆时用干姜，见于《伤寒论》中的治疗“治伤寒下之后，复发汗。昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不竭；无表证，脉沉微，身无大热者。”的干姜附子汤证，主治中焦阳虚，脾弱肺寒甘草干姜汤，以及治疗少阴病或太阳病无汗亡阳的四逆汤证及其类方等。这里干姜的主要作用是回阳救逆。 2.2中药方剂的组方技能和临床疗效的影响因素 见Word《中药用法用量、煎煮方法及剂型对方剂疗效的影响》(在徐志尧工作室已完成的工作文件夹) 3、(中药)临床药学开展和工作模式 医院药学的最大优势就是贴近临床，医院药学的发展趋势是(中药)临床药学。中药临床药学的研究和应用一定不能背离中医传统理论、一定不能脱离临床、一定要服务于临床，从患者的角度出发进行各项中药临床药学服务研究。 中药临床药学是临床药学新的分支，是指在中医药理论的指导下，以多种检测手段为辅助，研究中药及其制剂与人体相互作用，总结临床应用规律，为合理、有效、安全和经济用药提供依据。其主要目的是在保证合理用药的基础上，提高中医药临床药效，减少不良反应的发生。 中药临床药学的工作内容主要包括：中药处方点评、中药情报的收集与药学咨询服务、中药临床试验及药物评价、中药煎服法及临床炮制研究、中药不良反应检测、中药药动学研究与治疗药物的检测、中西药物相互作用和配伍的研究及中药药物经济学研究等。 目前，中药、中成药、中药注射剂临床应用中存在的不合理应用问题与西药相比有过之而无不及，导致临床应用中不合理的问题主要有药不对症、不合理配伍、超剂量应用、超时间使用、品种混乱、炮制煎服不当等。主要原因是对中药和中成药的安全性认识不足，中药临床药学工作没有开展和开展的不到位，开展中药临床药学工作是十分必要的，也是医院中药工作者迫在眉睫的重要任务。 医院应设立相应的配套设施如中药临床药学研究室、药品质量监控实验室、药代动力学室、生物制剂学实验室、临床药理和药效学实验室、药物信息与咨询研究室等，开展中药临床药学工作。 |
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