内镜下十二指肠乳头成型术初尝试

病例介绍

主诉和病史

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       患者女性，78 岁，因“ 间断腹痛伴发热10天”，于2018 年6 月1 日入院。

      既往病史：胆囊结石，胆囊切除术后。

       患者进食油腻饮食后出现右上腹痛，伴发热，体温最高达40度。于我院血常规检查结果显示，白细胞16.08×10⁹/L，中性粒细胞百分比95.3%；丙氨酸氨基转移酶（ALT）318 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）278 U/L，碱性磷酸酶（ALP）298 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）364 U/L，总胆红素（TBIL）128 μmol/L，直接胆红素（DBIL）84.3 μmol/L。

       腹部CT 结果提示胆总管多发结石，近端胆总管、肝内胆管扩张。

诊断和治疗

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诊断：急性胆管炎，胆总管结石

治疗：患者入院后给予禁食水、抗感染治疗，于2018年6月6日行内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗（图1和图2）。

图1 ERCP提示，

胆总管中段大结石（1.1 cm，箭头所指），

胆总管扩张最宽处1.8 cm

图2 ERCP过程：

A 取石网篮套取胆管结石；

B 置入鼻胆管改制支架；

C和谐夹夹闭乳头创面（EEPP）

       术中患者胆总管中段见1.1 cm充盈缺损，下段多处充盈缺损，胆总管中上段扩张，直径约1.8 cm。行乳头大切开，利用取石网篮和取石球囊反复取出多枚结石及脓性分泌物；后置入7.0 Frx 20 cm鼻胆管改制塑料支架，行十二指肠乳头成型术（EEPP，即和谐夹夹闭乳头切开创面）后退镜。

       术后患者无出血、穿孔、急性胰腺炎等并发症，体温正常，腹痛缓解，并于病情平稳后出院。

       术后3 周，患者入院行胆道支架拔除术（图3）。为评估十二指肠乳头修复情况，同时行奥迪（Oddi）括约肌测压，结果显示，胆总管压力（CBD）、Oddi括约肌基础压（BP）、时相收缩度（PCA）分别恢复至2 mmHg，11 mmHg和27 mmHg。

图3 ERCP 术后3 周，

拔除胆道支架，并行Oddi括约肌测压

图4 术后7个月，

MRCP提示胆总管扩张最宽处1.0 cm，

未见胆管结石及狭窄

       随访7 个月，患者无腹痛、发热症状，血常规、肝功检测结果正常，磁共振胰胆管造影（MRCP）显示胆总管宽1.0 cm，未见胆总管结石即狭窄征象（图4）；十二指肠镜显示十二指肠乳头瘢痕样愈合（图5），提示患者Oddi 括约肌从功能及结构上均得到有效恢复。

图5 十二指肠乳头形态变化：

A为ERCP术前图像；

B为ERCP和EEPP术后7个月图像

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专家点评

       目前，乳头大切开或小切开联合大球囊扩张是内镜医生处理胆总管巨大结石的主要方法，但这两种方法均可导致乳头括约肌不可逆的损伤。研究结果显示，EST术后，患者胆总管结石、胆道感染的发生率为3.2%~21.3%。

       括约肌功能缺失后的胆道细菌感染被认为是胆总管结石复发的主要原因。董家鸿教授团队曾尝试应用经十二指肠的Oddi括约肌修复术，远期疗效满意，但胆漏、结石残留的围手术期并发症发生率达14.2%。

       为减少胆管巨大结石取石过程中，十二指肠乳头大切开导致的复发性胆管结石和胆道感染，黄永辉教授团队开展创新性新技术，初步尝试应用和谐夹行十二指肠乳头成型术。该技术目前未见报道，本病例随访半年效果良好。

       经过动物解剖和Oddi括约肌测压，初探结果证实和谐夹行十二指肠乳头成型术可有效恢复患者胆管括约肌的功能，且本例患者经过7 个月随访，未出现复发性胆总管结石及乳头狭窄。

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