|
作者：四川大学华西医院消化内科教授 唐承薇 循环中血小板数量低于100×109/L被称之为血小板减少症。从学科归属上，该症属于血液学科，但由于很多疾病可以导致血小板减少，也有大量手术因此而受阻，因此血小板减少症涉及多个学科，其中，慢性肝病与之关系密切。 血小板减少常是慢性肝病、早期肝硬化患者的首发临床问题，多没有临床症状，常因进行侵入性操作前或体检时被发现。由于对此了解不够，部分患者未能得到及时的肝病专业化治疗。在发达国家，部分医院1/3肝硬化患者接受了没有必要的骨髓穿刺检查。临床诊断路径提示单独血小板减少，慢性肝病和肝硬化是主要的病因，应重视询问酒精、药物和特殊食物摄入史，需进行病毒性肝炎标志物、肝功能和肝脏影像学方面的检查。 在门静脉高压发生前，如果没有自身免疫因素的参与，慢性肝病所致血小板减少主要与肝脏血小板生成素（TPO）合成减少有关，血小板计数因此成为目前几种非侵入性评估肝损伤和肝纤维化的实验室指标。血小板计数与肝组织病理学异常程度有密切的关系。在此阶段，重视病因治疗，尤其是抗HCV治疗，对于改善肝功能、提升血小板数量都有积极的意义。 对于肝硬化患者，血小板减少的病理生理机制主要与TPO合成减少和脾功能亢进有关。血小板数量变化也是评估肝硬化进展的一种非侵入性的方法。血小板数量过低，提示肝硬化相关死亡风险增加。在肝硬化患者，根据病程阶段，约60%～90%患者并发有血小板减少症。如果没有合并原发性/自身免疫性血小板减少性紫癜（ITP），慢性肝病和肝硬化伴发的血小板减少很少引起出血。对多数患者不必处理血小板减少，尽可能避免或减少手术，必需的手术也以微创为宜。对于围术期严重肝硬化血小板减少患者，可输注血小板帮助度过手术出血关。由于血小板寿命仅数天，成品价格昂贵，性价较低。虽然TPO受体激动剂有助于提升肝硬化患者血小板，但因发生门静脉血栓风险增高，不推荐在临床上应用。肝硬化患者出血主要发生在消化道，多系门静脉高压所致，而非血小板减少的原因。防治食管胃底静脉曲张出血最好的方法当属病因治疗基础上经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS），而不是采用药物或毁损脾脏提升血小板。 由于HCV感染是ITP的重要病因之一，HCV感染所致ITP不仅免疫性破坏外周血小板，还可抑制骨髓中巨核细胞的前体细胞发育，使病情难治且预后不好。直接抗病毒药物（DAA）的问世，可使HCV相关ITP患者获益良多。 脾脏切除术曾是治疗肝硬化血小板减少的传统方法，术后获得的血小板数量增加实际上没有临床意义。但术后常见并发症如脾、门静脉血栓和门静脉海绵样变却对门静脉两端的诸个重要脏器带来严重伤害甚至毁灭性打击。脾脏切除术因此淡出肝硬化门静脉高压和脾功能亢进症的治疗。 脾脏是机体重要的免疫器官，不论是全脾切除还是介入部分毁损脾脏，对机体免疫功能都有一定的影响。基于此，对于肝硬化患者保护脾脏，通过温和手段而非毁损手段控制脾脏的过度增殖性长大，有利于减缓肝硬化的进展。我们团队近期实验研究表明，肝硬化脾脏长大不是简单的瘀血性肿大，而是发生了重要的结构重塑和炎症免疫微环境异常。塞来昔布可有效减轻肝硬化进程中脾脏的结构和免疫微环境失稳态，保护脾脏，减少脾-肝轴对肝硬化发展的促进作用，从新的角度缓解肝硬化进程。 患了脂肪肝怎么办？看一本书就够了！想要购书的读者，可以扫描二维码直接购书！也可以登录当当、京东、亚马逊、上海科学技术出版社天猫旗舰店等网上商城订购！ |
|
|
