韩毅 于博雅中国科学院自然科学史研究所摘 要： 南宋医学家许叔微所撰《伤寒九十论》是我国现存最早的医案专著, 《类证普济本事方》和《类证普济本事方续集》是宋代方书附案的代表性著作。三部医书共载医案236例, 其中伤寒病医案124例, 杂病医案112例, 充分反映了许叔微对伤寒病和杂病的重视与防治。许氏医案不仅连续、完整记录了病人的病情变化、诊疗经过、处方用药和治疗效果, 而且还揭示了许叔微临证实践的经验、病因病机的解释、方剂用药的创新和医学学术思想的演变等, 对于认识中医辨证论治诊疗模式的发展具有积极的借鉴意义。 关键词： 宋代; 许叔微; 医案; 疾病; 诊疗; 原文刊于河北大学学报（哲学社会科学版）2017年第6期，第1-11页。 宋代是中国古代医案出现并获得重要发展的时期, 医书、文集、笔记等留下了丰富的医学病案资料。南宋医家许叔微 (1079—1154年) 所撰《伤寒九十论》是我国现存最早的一部医案专著, 《类证普济本事方》和《类证普济本事方续集》是宋代方书附案的代表性著作。三部医书共载医案236例, 其中伤寒病医案124例, 杂病医案112例。自此以后, 医案著作大量出现, 医籍附案逐渐增多, 医家立案成为宋代医学发展的新方向。近代医学家谢观 (1880—1950年) 指出:“医案之作, 始于宋之许叔微。”[1] 关于许叔微医案, 学术界也有一些关注。如赵兰才《许叔微医案集按》, 选取许氏医案134个, 详加注释和按语[2]。赵允南、张蕾《许叔微经方医案考》[3], 陈爱君、刘小河《许叔微〈伤寒九十论〉医案五则选读体会》[4]等文, 探讨了许叔微对张仲景《伤寒论》经方的阐发与临床应用。上述学者的研究, 为本文提供了很有价值的素材。但是, 目前的研究局限于个别案例, 缺乏整体性的研究和分析, 有关许叔微医案反映的南宋医家临床疾病诊疗问题, 仍有进一步探讨的必要。 本文以许叔微医案为研究对象, 系统地探讨许叔微医案的主要内容与疾病种类、病因病机的解释与临床疾病诊疗的方法、经方的加减化裁与方剂用药的创新, 进而分析许氏医案中临床疾病诊疗的特点、医学学术思想及其对后世医学的影响。 一、许叔微所处的时代和医学撰述(一) 许叔微的生平及其所处时代许叔微, 字知可, 南宋淮南东路真州 (治今江苏仪征县) 白沙人。绍兴二年 (l132年) 中进士, 任四明待次、徽州、杭州府学教授及集贤院学士等, 人称许学士。晚年退隐乡间, 从事行医治病和医学撰述。《宋史》无传, 南宋洪迈《夷坚志》中撰有《许叔微传》, 简要记述其身世[5]。 许叔微所处的时代, 中国的政治军事格局发生了巨大的变化。金太祖收国元年 (1115年) 正月, 金朝建立。宋钦宗靖康元年 (1126年) , 金朝大举入侵, 发动灭宋战争, 靖康二年 (1127年) 北宋灭亡。建炎元年 (1127年) 五月初一, 宋高宗建立南宋。建炎四年 (1130年) 七月, 宋朝降将刘豫建立“伪齐”, 绍兴七年 (1137年) 十一月金朝废除“伪齐”。绍兴十一年 (1141年) 十一月, 宋与金朝达成“绍兴和议”。两宋之际发生的战争、灾荒、饥饿和瘟疫等, 造成广大人民死伤严重, “乡中大疫”时常发生。同时, 许叔微幼年时淮南东路真州白沙发生疫病, 造成其父母病亡, “予年十一, 连遭家祸, 父以时疫, 母以气中, 百日之间, 痛失枯恃”[6]83, 使其格外关注伤寒病、瘟疫和杂病的防治。这些在许叔微医案中多有反映, 对其医学思想、临床诊疗实践和处方用药等产生了深刻的影响。 (二) 许叔微的医学撰述许叔微精于伤寒之学, 著述颇丰。据陈振孙《直斋书录解题》、晁公武《郡斋读书志》和马端临《文献通考》记载, 许氏撰有《类证普济本事方》10卷、《类证普济本事方续集》10卷、《伤寒百证歌》5卷、《伤寒发微论》2卷、《伤寒九十论》1卷、《辨类》5卷、《翼伤寒论》2卷、《伤寒治法八十一篇》《仲景脉法三十六图》等, 所载皆经验诸方, 兼记医案。除前5种留存外, 后4种现已亡佚。 二、许叔微医案的主要内容和疾病种类许叔微医案现存236例, 主要保存在《普济本事方》《伤寒九十论》和《普济本事方续集》三书中。其中《伤寒九十论》是我国现存最早的医案体专书, 收载医案90例;《普济本事方》和《普济本事方续集》是宋代方书附案的代表性著作, 收载医案146例。 (一) 《类证普济本事方》中的医案《类证普济本事方》又名《普济本事方》或《本事方》, 共10卷, 许叔微撰写于绍兴十三年至绍兴二十四之间 (1143—1154年) (1) 。许叔微在《类证普济本事方续集》医案中, 称此书为《前集》。全书按病分23门, 收载许叔微治疗中风肝胆筋骨诸风、心小肠脾胃病、肺肾经病、头痛头晕、气虚头疼、风寒湿痹白虎历节走注诸病、风痰停饮痰癖咳嗽、积聚凝滞五噎膈气、膀胱疝气小肠精漏、翻胃呕吐霍乱、脏腑泄滑及诸痢、虚热风壅喉闭清利头目、肿满水气蛊胀、肾脏风及足膝腰腿脚气、衄血劳瘵吐血咯血、眼目头面口齿鼻舌唇耳、诸嗽虚汗消渴、金疮痈疽打扑诸疮破伤风、诸虫飞尸鬼疰、腹胁疼痛、伤寒时疫、妇人诸疾等疾病的方剂和炙法370余首。 全书共载医案127例, 其中许叔微治疗各种疑难杂病医案113例, 其他名医医案14例。医案内容包括普通百姓38例, 官员25例, 妇人19例, 宗亲7例, 亲友6例, 军人4例, 商人3例, 尼姑3例, 僧人1例, 许叔微自身病案11例, 其他人员10例。大多数病人有详细的姓名和籍贯, 如张德操之子、宋明远之母、张载阳之妻、赵无庇之兄、宋迪之子、邵致远、赵彦才、李使君、陈泾仲、杨嵎、韩正彦、黄茂之、邵任道、王彦龙、耿梦得, 以及南朝刘裕、唐朝崔承元、郑彦、柳宗元、崔抗女、王及等。还有一些病人则以“有一人”“母氏亲”“一宗人”“一族人”“有人”“弟妇”“一卒”“有一表亲妇人”“一亲”“姓蒋者”“天庆观法师”等记录。病人的社会地位各异, 有宗亲、官吏、士人、市人、乡亲、族人、僧人、尼姑、妇人、小儿、商人、茶客等, 主要分布于江南东路、淮南东路、淮南西路和两浙路等。 医案中的时间, 主要反映了宋哲宗元祐、绍圣、元符、宋徽宗建中靖国、崇宁、大观、政和、重和、宣和、宋钦宗靖康和宋高宗建炎、绍兴年间, 许叔微诊疗病人的记录。绝大多数医案有明确的年代, 如元祐庚午 (1090年) 、大观庚寅 (1110年) 、政和戊戌 (1118年) 八月、建炎戊申 (1128年) 、建炎庚戌 (1130年) 、绍兴壬子 (1132年) 、绍兴癸丑 (1133年) 、绍兴甲寅 (1134年) 、绍兴壬戌 (1142年) , 最晚年代为绍兴癸亥 (1143年) 。还有一些则以“政和中”“宣和中”“顷年”“顷在”等表示近年的术语来记录。 (二) 《伤寒九十论》中的医案《伤寒九十论》1卷, 许叔微撰写于绍兴十九年至二十四年间 (1149—1154年) , 是我国现存最早的一部医案专著 (1) 。每个病案首记病人症状, 接着重点介绍许叔微自己的治疗经过和依据张仲景《伤寒论》解释病因病证及辨证用药的情况。 全书共载医案90例, 其中普通百姓44例, 妇人14例, 官员8例, 商人7例, 军人4例, 士人4例, 亲友4例, 道士2例, 尼姑2例, 僧人1例。医案中的病人绝大多数有详细的姓名和籍贯, 如马亨道、邱忠臣、何保义、艾道先、朱抚辰、李信道、蒋尊、李宗古、王仲景妹妹、徐南强、秦云老、田仲容、谢康中、吴德甫、李九之妻、王武、李寅、张保义、彭子静、高师、莫子仪、刘中道、玄华、王友生、王仲贤、邢原晖、张士美、德全、李琛、吕商、李思顺、朱三、张养愚和陈彦夫等。还有一些则以“一时官”“一达官”“一妇人”“有一李姓士人”“陈姓士人”“乡里市人姓京”“乡人李生”“里中一人”“曹生”“族弟”“族妹”“谭商人”“刘商人”等记录。病人主要分布在淮南东路仪真、淮南西路钟离、江南东路建康、江南西路洪州、两浙路毗陵、福建路建阳、京东西路睢阳一带。 医案中绝大数病例载有详细的年代和月份, 如宣和戊戌 (1118年) 、宣和癸卯 (1123年) 秋九月、宣和乙巳 (1125年) 、靖康丙午 (1126年) 、建炎丁未 (1127年) 五月、建炎戊申 (1128年) 、建炎己酉 (1129年) 、建炎庚戌 (1130年) 、绍兴辛亥 (1131年) 二月和绍兴己未 (1139年) 等, 最晚为绍兴己巳年 (1149年) 。 (三) 《类证普济本事方续集》中的医案《类证普济本事方续集》10卷, 许叔微晚年所撰 (2) 。从医案中许叔微自叙“后集二帙, 初深秘之。今见前集已盛行于世, 此后集今亦略传一二”, 可知其为许氏晚年所撰, 未及刊行。全书分22门, 收载许叔微治疗诸风等疾、诸虚等疾、诸积热等疾、诸气冷等疾、诸腰疼等疾、脾胃等疾、口舌牙齿等疾、诸眼目等疾、诸般咳疾等疾、诸瘰疬疾、鼻耳诸疾、癕疖诸疾、水肿诸疾、诸泄痢等病、诸痔漏等疾、打扑伤损等疾、诸寒疟等疾、胎风酒痢诸疾、诸寸白虫等患、妇人诸疾、小儿诸疾和杂病等方剂311首。 此书医案较少, 仅有19例, 其中普通百姓7例, 官员1例, 妇人5例, 亲族1例, 许氏本人5例。医案中虽无具体年代, 但有许叔微治疗诸科疑难杂病的经过和辨证用药情况。医案中有关疾病及其症状的分类, 尤为详备;所附方剂, 尤其是秘方、验方和效方等较前集居多。 总之, 许叔微三部著作中的医案, 绝大多数具有明确的时间、地点、病人姓名、疾病种类、临床症状、许氏诊断经过、理论依据和辨证用药情况。不仅记载了许叔微的学术观点, 丰富的临床诊疗经验, 辨证论治的诊疗特色, 以及望、闻、问、切、论、治等诊断疾病的方法, 也记载了许叔微对张仲景《伤寒论》病因病机的阐发、方药的加减化裁和创新等, 因而极大地推动了宋代医案向规范化、标准化和科学化的方向发展。 三、许叔微医案中的临床疾病诊疗和处方用药许叔微医案记录了宋代流行的各种疾病, 包括伤寒病、诸风、脚气、热病、中暑、一切气、脾胃、积聚、风寒湿痹、痰饮、咳嗽、膀胱疝气、诸虚、骨蒸、眼目耳鼻疾、咽喉口齿病、妇人诸疾、小儿诸疾、诸虫飞尸鬼疰病、金簇、疮肿和伤折, 以及各种杂病和瘟疫等。 (一) 治伤寒病和时疫病伤寒病最早见于《黄帝内经素问》和《难经》。《黄帝内经素问》载:“今夫热病者, 皆伤寒之类也, 或愈或死, 其死皆以六七日之间, 其愈皆以十日以上者。”[7]《难经·第五十八难》载:“伤寒有五:有中风, 有伤寒, 有湿温, 有热病, 有温病, 其所苦各不同。”[8]宋代佚名撰《小儿卫生总微论方》指出:“伤寒者, 乃总概之名也。”[9]这种以外感寒邪引起的、以发热为病证的外感热病, 通称为伤寒, 实为多种外感热病的总称。 许叔微极为重视伤寒时疫病的防治, 《普济本事方》载有治疗伤寒时疫的方剂和炙法51首, 内附医案34例。如“桂枝加厚朴杏子汤”是汉代张仲景《伤寒论》中治疗太阳病脉证的一味重要方剂。许叔微临床中应用了此方剂, 桂枝 (去皮, 不见火) , 芍药 (各一两) , 甘草 (六钱三字, 炙) , 厚朴 (六钱三字, 去粗皮, 姜汁炙) , 杏仁 (去皮尖, 十七个) 。上锉如麻豆大, 抄五大钱, 水一盏半, 生姜五片, 肥枣二个, 擘破, 煎至八分, 去滓温服, 覆取微汗。为了说明此经方的疗效, 方剂后附有建炎二年 (1128年) 许叔微治愈武臣伤寒病一例。 (建炎) 戊申正月, 有一武臣为寇所执, 置舟中艎板下, 数日得脱, 乘饥恣食, 良久解衣扪虱, 次日遂作伤寒, 自汗而膈不利。一医作伤食而下之, 一医作解衣中邪而汗之, 杂治数日, 渐觉昏困, 上喘息高。医者怆惶失措。予诊之曰:“太阳病下之表未解, 微喘者, 桂枝加厚朴杏子汤, 此仲景之法也。”指令医者急治药, 一啜喘定, 再啜絷絷微汗, 至晚身凉而脉已和矣。医曰:“某平生不曾用仲景方, 不知其神捷如此。”予曰:“仲景之法, 岂诳后人也哉。人自寡学, 无以发明耳。”[6]卷8, 伤寒时疫上, 142 这个病案发生在南宋建炎二年 (1128年) 正月, 武臣的症状是“伤寒, 自汗而膈不利”, 其他医人以中邪发汗治疗, 病人未愈, 渐觉昏困, 喘息加剧。许叔微诊断后, 认为此病应为太阳病下之表未解, 并用张仲景《伤寒论》之桂枝加厚朴杏子汤加以治疗, 取得显著疗效。病人症状随即减轻, “一啜喘定, 再啜絷絷微汗, 至晚身凉而脉已和矣”。 《伤寒九十论》是许叔微研究《伤寒病》的一部重要著作, 由90个医案组成, 先列病证, 后论治法。书中虽未列方剂组成, 但列有病人详细的病证, 如桂枝汤用芍药证、桂枝加附子汤证、桂枝加浓朴杏子汤证、麻黄汤证、大青龙汤证、阳明可下证、阳明蜜兑证、肾虚阳脱证、脐中出血证、阴中伏阳证、伤寒暴死证、夜间不眠证、大柴胡汤证、阳明急下证、伤寒自解证、热入血室证、筋惕肉证、阳明当下证、桂枝加葛根汤证、葛根汤证、刚证、厥阴证、太阴证、太阳中证、指甲黑青证、瞪目直视证、舌卷囊缩证、循衣摸床证、邪入大经证、太阳桂枝证、桂枝证、少阴证、少阳证、两感证、三阳合病证、白虎加人参汤证、发热恶寒证、结胸可下证、结胸可灸证、汗后吃逆证、漏风证、小便出血证、妊娠伤寒脚肿证、风温证、狐惑证、发黄证、湿家发黄证、黄入清道证、先汗后下证、太阳瘀血证、阴病阳脉证、辩少阴脉紧证、青筋牵引证、下脓血证、刺阳明证、阴阳交证、阴阳易证、叉手冒心证、伤寒耳聋证、扬手踯足证、遗尿证、舌上滑苔证、衄血证、伤寒胁痛证、伤寒温疟证、发斑证、阳结证、伤寒协热利证、胃热呕吐证、霍乱转筋证、两胫逆冷证、汗后劳复证、汗后疮疡证、面垢恶寒证、伤寒下利证、伤寒闭目证、伤寒表实证、手足逆冷证、寒热类伤寒证、失汗衄血证、脾约证、格阳关阴证、太阳阳明合病证、懊怫郁证、两手撮空证、下利服承气汤证、湿温证、血结胸证和六阳俱绝证等症状。 《伤寒九十论》第一医案为“辨桂枝汤用芍药证”, 记载了建炎四年 (1130年) 春许叔微治愈马亨道伤寒病一例。 马亨道, 庚戌春病发热、头疼、鼻鸣、恶心、自汗、恶风, 宛然桂枝证也。时贼马破仪真三日矣, 市无芍药, 自指圃园, 采芍药以利剂。一医曰:“此赤芍药耳, 安可用也。”予曰:“此正当用, 再啜而微汗解。” 论曰:仲景桂枝加减法, 十有九证, 但云芍药, 《圣惠方》皆称赤芍药, 孙尚药方皆曰白芍药。《圣惠方》, 太宗朝翰林王怀隐编集, 孙兆为国朝医师, 不应如此背戾, 然赤者利, 白者补。予尝以此难名医, 皆愕然失措。 谨案:《神农本草》称, 芍药主邪气腹痛, 利小便, 通顺血脉, 利膀胱大小肠, 时行寒热, 则全是赤芍药也。又桂枝第九证云:微寒者, 去赤芍药。盖惧芍药之寒也。惟芍药甘草汤一证云白芍药, 谓其两胫拘急, 血寒也, 故用白芍药以补, 非此时也。《素问》云:涩者阳气有余也。阳气有余为身热无汗, 阴气有余为多汗身寒。伤寒脉涩, 身热无汗, 盖邪中阴气, 故阳有余, 非麻黄不能发散。中风脉滑, 多汗身寒, 盖邪中阳, 故阴有余, 非赤芍药不能劫其阴邪。然则桂枝用芍药赤者明矣。当参《百证歌》。[10] 桂枝汤用芍药是张仲景《伤寒论》中治疗太阴病脉证的有名方剂[11], 许叔微不但用此方剂治愈马亨道发热、头疼、鼻鸣、恶心、自汗、恶风症状, 而且还阐释了《神农本草经》《素问》有关芍药药性的解释。 (二) 治诸风疾和热病许叔微医案中载有治诸风疾和热病医案17例。其中《普济本事方》载有许叔微治疗中风肝胆筋骨诸风医案9例, 如二生散, 治体虚有风, 外受寒湿, 身如在空中。其方剂为:生附子 (去皮脐) , 生天南星 (各等分) 。上二味,咀。每服四大钱, 水一盏半, 生姜十片, 漫火煎至八分去滓服。方剂后附有绍兴八年 (1138年) 许叔微本人医案一例: (绍兴八年) 戊午年, 予在新安有此疾, 张医博子发授此方, 三服愈。 (煎不熟有大毒, 令人发肿增病) 。[6]卷1《中风肝胆筋骨诸风》, 92 从医案可知, 许叔微曾在徽州新安患风疾, 服二生散痊愈。据朱邦贤主编《中医病证小方辞典》研究, 此处之张姓医学博士, 可能为宋代医学家张锐, 二生散可能来源于张锐《鸡峰普济方》[12]。 《类证普济本事方续集》载有许叔微治疗诸积热等疾病医案6例, 治诸风、诸气冷等疾病医案2例。如有一方治男子、女人、小儿胃中客热, 口臭牙宣, 赤眼口疮, 一切疮疹, 已发未发或可服之。其方剂为:熟地黄, 生地黄, 天门冬, 黄芩, 枇杷叶, 山茵陈, 枳壳, 金钗石斛, 甘草, 犀角, 各三两。右为末, 每服二钱, 水一盏煎至七分, 去滓, 食后临卧温眼。小儿一服分作二服, 更斟酌与之。医案解释了此方剂的来源和疗效: 此方得某一品之家, 其间用犀角一味, 甚有道理, 百发百中。予族中有一仆, 牙宣口臭, 牙齿渐至颓落。予与二服, 立愈。服之无不效者。《本事方前集》所未载此数方, 缘得之不易。今不欲为之已有, 不能广利一切, 谨附此, 与众共之, 明医者必叹赏。[13]卷2《治诸热等疾》, 624 从医案可知, 此方系许叔微得自某一品官之家。因方内有名贵药材犀角, 故治疗热病甚有疗效, “百发百中”。(三) 治一切气和脾胃病《普济本事方》载有许叔微治疗一切气、脾胃和积聚病医案19例, 其中许多医案为宋代经典医案。如惊气圆 (丸) , 治惊忧积气, 心受风邪, 发则牙关紧急, 涎潮昏塞, 醒则精神若痴。其方剂为:附子 (炮, 去皮脐) , 南木香, 白僵蚕 (去丝嘴, 炒) , 花蛇 (酒浸, 去皮、骨, 炙) , 橘红, 天麻 (去芦) , 麻黄 (去根节, 各半两) , 干蝎 (一两, 去毒) , 紫苏子 (一两, 淘洗) , 天南星 (洗浸, 薄切片, 姜汁浸一夕, 半两) , 朱砂 (水飞一分, 留少许作衣) 。上为末, 入研脑麝少许, 同研极匀, 炼蜜杵, 圆如龙眼大。每服一粒, 金银薄荷汤化下, 温酒亦得。方剂后附医案三例: 此予家秘方也。戊申年, 军中一人犯法, 褫衣将受刃, 得释, 神失如痴, 予与一粒, 服讫而寐, 及觉, 病已失矣。江东提辖张载扬, 其妻因避寇, 失心已数年, 予授此方, 不终剂而愈。又黄山沃巡检彦, 其妻狂厥者逾年, 更十余医而不验, 予授此方, 去附子加铁粉, 亦不终剂而愈。铁粉非但化涎镇心, 至如摧抑肝邪特异, 若多恚怒, 肝邪太盛, 铁粉能制伏之。《素问》言:阳厥狂怒, 治以铁落饮, 金制木之意也, 此亦前人未尝论及。[6]卷2《心小肠脾胃病》, 99 从医案可知, 惊气圆方为许叔微家藏秘方, 在治疗军中罪犯、张载扬妻、沃彦妻等精神疾病方面发挥了显著的疗效。南宋高宗、孝宗年间, 此方被吴姓直阁以“诸家名方”增入官修医书《太平惠民和剂局方》之中, 受到后世医家的重视。南宋末年, 此三则医案又被佚名氏以“注释”的形式, 补入《太平惠民和剂局方》惊气圆方之后[14]。 火府丹, 治心经热, 小便涩, 及治五淋。其方剂为:生干地黄 (二两) , 木通 (削去粗皮, 锉, 研细末, 秤入) , 黄芩 (去皮, 各一两) 。上为细末, 炼蜜杵圆梧子大。每服三十粒, 木通煎汤下。方剂后附有医案一例: (绍兴) 壬戌年, 一卒病渴, 日饮斛水, 不食者三月, 心中烦闷, 时已十月, 予谓必心经有伏热, 与此丹数服, 五十粒, 温水下。越二日, 不觉来谢, 云:当日三服渴止, 又次日三服, 饮食如故。此本治淋, 用以治渴, 信知用药要在变通也。[6]卷2《心小肠脾胃病》, 100 火府丹方首见于《苏沈良方》, 治下疰脚疮[15]。从医案可知, 许叔微首次将其用于治淋涩脐下满痛, 取得显著的疗效。 (四) 治风寒湿痹、痰饮、咳嗽、积聚和膀胱疝气《普济本事方》载有许叔微治疗风寒湿痹、痰饮、咳嗽、积聚和膀胱疝气等医案14例。如麝香圆 (丸) , 治白虎历节, 诸风疼痛, 游走无定, 状如虫啮, 昼静夜剧, 及一切手足不测疼痛。其方剂为:川乌 (大八角者三个, 生) , 全蝎 (二十一个, 生) , 黑豆 (二十一粒, 生) , 地龙 (半两, 生) , 上为细末, 入麝香半字, 同研匀, 糯米糊为圆, 如绿豆大。每服七圆, 甚者十圆, 夜卧令膈空, 温酒下, 微出冷汗一身, 便瘥。方剂后附有许叔微治疗风寒湿病医案一例: 予得此方, 凡是历节及不测疼痛, 一二服便瘥。在歙川日, 有一贵家妇人, 遍身走注疼痛, 至夜则发, 如虫啮其肌, 多作鬼邪治。予曰:“此正历节病也。”三服愈。[6]卷3《风寒湿痹白虎历节走注诸病》, 107 麝香圆方出王怀隐等敕撰《太平圣惠方》, 许叔微用此方药治疗风寒湿痹白虎历节等疾。 《普济本事方续集》也载有许叔微治疗诸虚等医案3例。如有一方治劳嗽及虚证及鼻流清涕, 耳作蝉鸣, 眼见黑花, 一切虚症, 丈夫、妇人皆可服, 少年服亦不妨。其方剂为:北五味子 (二两) , 鳖甲 (三两) , 厚补, 地骨皮 (三两) 。右为末, 炼蜜圆, 如梧桐子大。空心食前温酒或盐汤, 任意服三十、五十圆。妇人醋汤下。方剂后附有医案一例, 叙述了此方的来源和功效: 此方, 乃曲江人家秘方。余服之大有功效, 处方有理者, 人皆钦羡。妙甚!妙甚![13]卷1《治诸虚进食生血气并论》, 622 此方虽无名称, 但医案补充了其来源于曲江人家秘方。许氏服用后甚效, 将其用于治疗一切虚证。 (五) 治翻胃呕吐霍乱、脏腑滑泄及诸痢、虚热风壅、肿满水气、肾脏风及膝腰腿脚气《普济本事方》卷四载有许叔微治疗呕吐霍乱、脏腑滑泄及诸痢、虚热风壅、肿满水气、肾脏风及膝腰腿脚气医案14例。如竹茹汤, 治胃热呕吐, 其方剂为:干葛 (三两) , 甘草 (三分, 炙) , 半夏 (三分, 姜汁半盏, 浆水一升煮, 耗半) 。上粗末。每服五钱, 水二盏, 生姜三片, 竹茹一弹大, 枣一个, 同煎至一盏, 去滓温服。方剂后附许氏治疗宗人胃病医案一例: 胃热者, 手足心倶热。政和中一宗人病伤寒, 得汗身凉, 数日忽呕吐, 药与饮食俱不下, 医者皆进丁香、藿香、滑石等药, 下咽即吐。予曰:“此正汗后余热留胃脘, 孙兆竹茹汤政相当尔。”亟治药与之, 即时愈。《良方》槐花散亦相类。[6]卷4《翻胃呕吐霍乱》, 115 从医案中可知, 竹茹汤来源于北宋医家孙兆撰《孙兆方》, 治伤寒胃气虚热, 干呕不止。 (六) 治肠风泻血痔漏脏毒、治衄血劳瘵吐血咯血和治眼目头面口齿鼻舌唇耳疾《普济本事方》卷五载有许叔微治疗肠风泻血痔漏脏毒、衄血劳瘵吐血咯血和眼目头面口齿鼻舌唇耳疾医案8例。如山栀子散, 治衄血无时。山栀子不拘多少, 烧存性, 末之, 搐入鼻中, 立愈。方剂后引有《蔡子渥传》中医案一例: 同官无锡监酒赵无疵, 其兄衄血甚, 已死入殓, 血尚未止, 偶一道人过门, 闻其家哭, 询问其由。道人云:“是曾服丹或烧炼药, 予有药用之即活。”囊间出此药半钱匕, 吹入鼻中立止, 良久得活, 并传此方。[6]卷4《衄血劳瘵吐血咯血》, 124 山栀子散在医书中有两处来源, 一见于《圣济总录》, 主治大风癞疾;二来源于许叔微医案, 主治衄血不止, 为道人所传, 系宋代新发明的方剂。 关于治眼目诸疾, 许叔微应用羊肝圆 (丸) 加以治疗, 取得较好的效果。其方剂为:白羯羊肝 (只用子肝一片, 薄切, 新瓦上爆干) , 熟地黄 (酒洒, 九蒸九曝, 焙干, 秤一两半) , 车前子, 麦门冬 (水浥去心) , 菟丝子 (酒浸, 曝干, 用纸条子同碾为末) , 蕤仁, 决明子, 泽泻, 地肤子 (去壳) , 防风 (去钗股) , 黄芩 (刮净) , 白茯苓 (去皮) , 五味子 (拣) , 枸杞子, 茺蔚子, 杏仁 (大者, 去皮、尖, 炒) , 细辛 (华阴者, 去叶) , 苦葶苈 (炒令香) , 桂心 (不见火) , 青葙子 (以上各一两) 。上细末, 炼蜜圆如梧子大, 每服三四十圆, 温水下, 日三服, 不拘时候。该方剂后附有张阁医案一例: 张台卿尝苦目暗, 京师医者, 令灸肝俞, 遂转不见物, 因得此方, 服之遂明。有一男子内障, 医治无效, 因以余剂遗之, 一夕灯下语其家曰:“适偶有所见, 如隔门缝见火者。”及旦视之, 眼中翳膜倶裂如线。张云:“此药灵, 勿妄与人, 忽之则无验。”予隘之, 且欲广其传。[6]卷5《眼目头面口齿鼻舌唇耳》, 125 医案中的张台卿, 即张阁 (1070—1143年) , 河阳 (治今河南孟县) 人, 宋哲宗时登进士第。历中书舍人、给事中、出知杭州, 政和二年 (1112年) 任兵部尚书、翰林学士等。张阁所得羊肝圆 (丸) 方, 官修医书《太平圣惠方》和《校正和剂局方》均有记载, 主治肝经不足、眼目昏暗、羞明泪出、隐涩难开、翳障育盲和不能视物等。张阁将此方传于许叔微, 经许叔微临床应用有效后, 遂在民间传播。 (七) 治诸嗽虚汗消渴和治金疮痈疽打扑诸疮破伤风《普济本事方》载有许叔微治疗诸嗽虚汗消渴和金疮痈疽打扑诸疮破伤风医案5例。如刘寄奴散, 破血通经, 敛金疮口, 止疼痛。刘寄奴一味为末, 掺金疮口, 裹。方剂后附南朝刘裕医案一例: 宋高祖刘裕微时, 伐荻, 见大蛇长数丈, 射之, 伤。明日复至, 闻有杵臼声, 往观之, 见青衣童子数人于榛中捣药。问其故, 答曰:“我王为刘寄奴所射, 合药敷之。”帝曰:“吾神何不杀之。”答曰:“刘寄奴, 王者, 不死, 不可杀。”帝叱之皆散, 遂收药而返。每遇金疮, 敷之良验。寄奴, 高祖小字也。此药非只治金疮, 治汤火疮至妙。《经验方》云:刘寄奴为末, 先以糯米浆用鸡翎扫伤着处, 后掺药末在上, 并不痛, 亦无痕。大凡伤着, 急用盐末掺之, 护肉不坏, 然后药敷之。[6]卷6《金疮痈疽打扑诸疮破伤风》, 131 此则医案来源于《南史》卷一《武帝本纪》, 讲述了刘寄奴药的来源、主治、炮制和用法等, 并指出“此药非只治金疮, 治汤火疮至妙”。 (八) 治妇人和小儿诸疾《普济本事方》载有许叔微治疗妇人和小儿疾病医案8例。如紫苏饮, 治妊娠胎气不和, 怀胎近上, 胀满疼痛, 谓之子悬。兼治临产惊恐, 气结连日不产。其方剂为:大腹皮, 人参 (去芦) , 川芎 (洗) , 陈橘皮 (去白) , 白芍药 (各半两) , 当归 (洗, 去芦, 薄切, 三钱) , 紫苏茎叶 (一两) , 甘草 (一钱, 炙) 。上药细锉, 分作三服, 每服用水一盏半, 生姜四片, 葱白七寸, 煎至七分, 去渣空心服。其方后附有医案一例: 曾有妇人累日产不下, 服遍催生药不验。予曰:“此必坐草太早, 心怀恐惧, 气结而然, 非不顺也。”《素问》云:恐则气下。盖恐则精怯, 怯则上焦闭, 闭则气还, 还则下焦胀, 气乃不行矣。得此药一服便产。及妇人六七月子悬者, 予用此数数有验, 不十服胎便近下。[6]卷10《妇人诸疾》, 159 此医案内容包括:一是妇人的症状, “累日产不下”;二是他医治疗的情况, “服遍催生药不验”;三是许叔微自己的诊疗经过, “此必坐草太早, 心怀恐惧, 气结而然, 非不顺也”;四是医论, 即许叔微引用《素问》的解释, “恐则气下。盖恐则精怯, 怯则上焦闭, 闭则气还, 还则下焦胀, 气乃不行矣”;五是临床中的应用及疗效, “得此药一服便产。及妇人六七月子悬者, 予用此数数有验, 不十服胎便近下”。 《类证普济本事方续集》载一妇人医案, 主治妇人诸虚, 进食困难。 有一妇人年四十余, 患十年翻胃, 面目黄黑, 历三十余人医不取效, 脾腧诸穴烧灸交遍, 其疾愈甚。服此药不五七日间, 顿然无事紧忍, 服至一月日遂去其根。自是服之不三五服, 些少脾疾立便痊平。能全胃气, 生肌肉, 进饮食, 顺荣卫, 常服大有补益。悉试悉验, 幸毋忽焉。[13]卷1《治诸虚进食生血气并论》, 620 许叔微开列的处方为:人参 (一两) , 茯苓 (二两) , 附子 (七钱重, 炮, 去皮脐, 一两) , 牡蛎 (一两, 煅) , 粉草 (半两) , 黄芪 (一两, 盐炙) 。右为末, 每眼三大钱, 盐汤点服。忌生冷、油面、粘腻等毒物, 无不效者, 甚妙。 (九) 治诸虫飞尸鬼疰《普济本事方》卷七载有许叔微治疗诸虫飞尸鬼疰病案7例。关于治寸白虫方, 黑铅灰抄四钱一服, 先吃猪肉脯少许, 一时来, 却用沙糖浓水半盏调灰, 五更服, 虫尽下, 白粥将息一日。《良方》疗寸白, 用锡沙、芜荑、槟榔者, 极佳。方剂后附有许氏本人医案一例: 予宣和中, 每觉心中多嘈杂, 意谓饮作, 又疑是虫。漫依《良方》所说, 服之。翌日下虫二条, 一长二尺五寸, 头扁阔尾尖锐。每寸作一节, 斑斑如锦纹, 一条皆寸断矣。《千金》谓劳则生热, 热则生虫。心虫曰蛔, 脾虫寸白, 肾虫如寸截丝缕, 肝虫如烂杏, 肺虫如蚕。五虫皆能杀人, 惟肺虫为急。肺虫居肺叶之内, 蚀人肺系, 故成瘵疾, 咯血声嘶, 药所不到, 治之为难。有人说《道藏》中载诸虫头皆向下行, 唯是初一至初五以前头上行, 故用药者多取月朏以前。盖谓是也。[6]卷7《诸虫飞尸鬼疰》, 135 此则医案中的“治寸白虫方”, 来源于《苏沈良方》卷八。许叔微用其治疗五虫, 并用《千金方》解释五虫的分布及其危害, 指出尤以肺虫 (即瘵疾) 最难治疗。 (十) 治杂病关于杂病, 《普济本事方》卷七载有9个医案, 均为许叔微摘编的前代和宋代名医类案。如书中引用唐柳宗元《救死三方》之一个医案, 讲述杂病诊疗方法: 元和十二年二月, 得脚气, 夜半痞绝, 胁有块大如石, 且死, 咽塞不知人三日, 家人号哭。荥阳郑洵美传杉木汤方, 服后半食顷, 大下三次, 气通块散。用杉木节一大升, 橘叶一升, 无叶以皮代之, 大腹槟榔七个, 连子碎之, 童子小便三大升, 共煮取一升半, 分二服。若一服得快利, 停后服。以前三死皆死矣, 会有教者, 皆得不死。恐他人不幸有类余病, 故传焉。[6]卷7《杂病》, 139 此方为唐荥阳人郑洵美所传, 经柳宗元《救死三方》一书的介绍, 遂流布于天下。许叔微亦用之。 四、许叔微医案中临床疾病诊疗和辨证用药分析许叔微医案详细地记录了许叔微临床疾病诊疗的过程、方法和辨证用药情况, 包含临床诊断、分析病因、引经据典、撰写医论、按症施治、辨证用药等内容。 (一) 临床诊断, 分析病因在医案中, 许叔微记载了某年某月某日某一病人发生的疾病, 并简要介绍患者的症状、病情和其他医人的治疗情况。接着, 许叔微重点介绍自己诊断和治疗的经过, 包括病人病因病理的解释, 四诊法的应用, 方剂的组成、炮制及服法等。如关于伤寒病, 许叔微极为推崇张仲景的治法。关于症候, 他认为“大抵仲景论伤寒症候, 自是一家”。关于诊法, 他认为当以张仲景脉法为准, “故论伤寒当以仲景脉法为准。伤寒必本仲景, 犹兵家之本孙吴, 葬书之本郭氏, 三命之本珞琭, 壬课之本心镜。舍之而之他, 是犹舍规矩而求方圆, 舍律吕而合五音, 必乖谬矣”[6]卷9《伤寒时疫下》, 155。 在医案中, 许叔微根据病人症状和实际治疗需要, 新创了许多病名和证候。如新疾病名, 有脾虫病、膀胱气、肾虚耳鸣、肝虫病等;新病证名, 有两手撮空、风中藏、风中腑、疹、斑疹等。这些新疾病术语, 极大地丰富了中医学辨证论治的内容。 (二) 引经据典, 撰写医论在医案中, 许叔微引经据典, 撰写了大量的医论, 阐释病因病机的变化和学术见解。医案中引用的著作, 既有医学类著作如《黄帝内经》《素问》《神农本草经》《灵枢经》《伤寒论》《诸病源候论》《图经本草》等, 也有非医学类著作如《周礼·疡医》《尚书·洪范》《史记·仓公列传》《道藏》《仙经》《抱朴子》和陆佃《埤雅》等。 同时, 许叔微极为重视医论中个人的临证实践和经验总结。如《伤寒九十论》“大青龙汤证”医案载, 军士何保义在王姓太尉军中得伤寒, “脉浮涩而紧”, 许叔微以大青龙汤治之, “三投汗解”。何保义不解, 询问病之缘由。许叔微解释了治疗原则和方法, 论曰:“桂枝、麻黄、青龙, 皆表证发汗药。而桂枝治汗出恶风, 麻黄治无汗恶寒, 青龙治无汗而烦, 三者皆欲微汗解。若汗多亡阳为虚, 则烦躁不眠也。”[6]58《伤寒发微论》载“论伤寒慎用圆子药”, 许叔微论曰:“余见俗医用小圆药巴豆以下邪毒而杀人者, 不可胜数。盖巴豆止导食积而不能去热毒, 既下之后, 藏气虚, 而邪毒宛然犹在, 更再以大黄、朴硝下之, 鲜不致毙。大抵下药, 欲其必中, 必当一服而止也, 故不可不慎欤。”[16] (三) 按症施治, 辨证用药在医案中, 许叔微根据病人临床病症的表现及变化, 阐释了辨证用药、方剂加减化裁和方剂创新的情况: (1) 宋代官修医学方书中名方, 如王怀隐等敕撰《太平圣惠方》、贾黄中等敕撰《神医普救方》、周应等敕撰《简要济众方》、苏颂等敕撰《图经本草》和陈师文等敕撰《校正和剂局方》等, 是宋代政府颁行的法定方书著作, 也是州县药局配制成药和医学家以方用药的标准。许叔微医案中大量引用了这方面的内容。 (2) 前代名方, 如张仲景《伤寒论》《金匮玉函经》、葛洪《肘后备急方》、深师《深师方》、陈延之《小品方》、孙思邈《备急千金要方》《千金翼方》、张文仲《疗风气诸方》、崔元亮《海上方》、王焘《外台秘要方》、刘禹锡《传信方》、柳宗元《救死三方》和昝殷《经效产宝》等, 收载了大量的名方验方。许叔微根据病人病症、病情的变化, 对许多传统经典名方作了适当的加减化裁, 如桂枝加附子汤、桂枝加浓朴杏子汤、麻黄汤、大青龙汤、大柴胡汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、白虎加人参汤等, 常常被许叔微用来治疗伤寒病。 (3) 宋代秘方、验方和效方, 如初虞世《古今录验养生必用方》、薛古愚《女科万金方》、陈晔《经验方》、王蘧《发背方》、沈括《沈存中良方》、庞安时《伤寒总病论》、王寔《伤寒证治》、谢复古《难经注》、朱肱《南阳活人书》、钱乙《小儿药证直诀》、孙用和《传家秘宝方》和王贶《全生指迷方》等, 也被许叔微采纳和吸收。 (4) 许叔微根据病人症状, 临床实践中发明了许多新的方剂。如二至丸、鹿茸丸、醒脾丸、缠金丹、槐花散、椿皮丸、犀角升麻汤、紫金丹、紫苏饮、椒附散、猪苓丸、桂枝散、神效散、扁银丸、胜金丸、香茸丸、钩藤散、星附散、枳壳散、枳实散、珍珠丸、念珠丸、青盐丸、诃子丸、里膈汤、来甦丹、辰砂远志丸、红棉散、刘寄奴散、竹茹汤、芎葛汤、芎姜汤、芎补丸、地黄散、白扁豆散、白附子散、白薇汤、玉真丸、火附丹、仓公散、贝母汤、五味子丸等方剂, 系首次出现于许叔微所撰《普济本事方》。 这些医案中的名方, 如通经圆 (丸) 、王安石服定风饼子、蔡京服香茸圆、褚澄疗尼师寡妇别制方等, 绝大多数是当时社会上流行的秘方、验方和效方。医案中多有“此方初来之不得, 后费数缗转托来之, 至三方始得之, 屡服有效”“此药大有奇效, 不可尽述”“奇验不一”“王荆公患十二年, 用之立效。后医数人, 皆愈”“累试有验”“此药治之甚妙”“此药大有奇效”等注文, 可知其为临床验方。尤其在《本事方续集》中, 许叔微选用的奇效方剂数量非常多, 有些甚至是重金购买所得。 五、许叔微医案的特点、学术见解及其影响(一) 许叔微医案的特点第一, 医案保存了许叔微在病因病症解释、临床诊疗方法方面的重大创新。如地黄圆 (丸) 治妇人恶风体倦, 就是许叔微的发明之一。《普济本事方》卷一〇《妇人诸疾》载: 有一师尼患恶风体倦, 乍寒乍热, 面赤心烦, 或时自汗。是时疫气大行, 医见其寒热, 作伤寒治之, 以大小柴胡汤杂进数日, 病剧。予诊视曰:“三部无寒邪脉, 但厥阴脉弦长而上出鱼际, 宜服抑阴等药。”予制此地黄圆。地黄圆, 生干地黄 (二两) , 柴胡 (去苗, 净洗) , 秦艽 (净洗, 去芦) , 黄芩 (各半两) , 赤芍药 (一两) 。上细末, 炼蜜圆如桐子大, 每服三十圆, 乌梅汤吞下, 不拘时候, 日三服。[6]卷10《妇人诸疾》, 158 地黄圆 (丸) 在《普济本事方》中有三处记载, 一为《千金方》所载地黄圆, 治小儿疾病;二为《庞老方》所载地黄圆, 治妇人月经不调;三为许叔微医案中的地黄圆, 为许氏新创, 主治妇人恶风体倦。宋代医学家陈自明称此方为“生地黄丸”, 明代医学家徐春甫称之为“抑阴地黄丸”。 第二, 医案保存了许叔微治疗病人的经过, 是研究、复原和再现许叔微医学思想、临床疾病诊疗方法和人群疾病地理分布的宝贵资料, 也是研究医家和病人互动关系的最直接的资料。如许叔微曾患肾气外肾肿, 小肠气痛, 腹内虚鸣, 医案里记载“灸风市穴五七壮, 灸气海穴七壮, 灸脐左右, 各去一寸半, 两穴各七壮”, “灸之立效, 后来不发, 甚妙”。治小肠气痛撞腹面青唇黑欲死者, 用木香、茵陈、芫花、甘遂等药, 医案记载“其药甚妙, 缘处方者有理, 屡有效验”。治诸般眼患菊睛圆, 医案记载“余寓衡阳日, 有一妇人患眼十年余, 与此药十服瘥”。如补药方, 治水肿, 医案记载:“余见乡人有患水疾, 半年后得名医获瘥。余遂百计来此医人, 多酬黄白之物, 遂得此二方。余试用之, 百发百中, 获济者无数。”[13]卷6《治诸水肿等疾》, 646 第三, 医案记载了许叔微临床用药的特点和效果。如宁志膏, 医案记载“予族弟妇, 缘兵火失心, 制此方与之, 服二十粒愈。亲识多传去, 服之皆验”。治十六般哮嗽药, 医案记载“依法煎服, 无不效验。此方乃都下一家专货此药活十余口, 余因中官厚赂钱物, 方始传得, 屡试有验”[13]卷5《治诸喘等疾》, 640。治打损接骨方, “余得之费数十缗, 今不敢秘”[13]卷8《治诸打扑伤损等疾》, 653。风疮左经圆, 医案记载“此药曾医一人软风, 不能行, 不十日立效。专治心、肾、肝三经, 通小便, 除淋沥, 通荣卫, 滑经络。此方传自净因寺圣僧处得之, 大有奇效”[13]卷8《治诸打扑伤损等疾》, 654。治小儿颠痛欲发、眼暗、瘿疯、声恶、嚼舌, 宜服雌黄圆, “此方得自于明医之家, 后余尝传与一贫, 因是药医道大行”[13]卷10《治小儿诸疾疾》, 661。 第四, 医案保存了大量珍稀的医学资料。如医案中引用的薛古愚《万金方》、陈晔《经验方》、王蘧《发背方》、谢复古《难经注》、孙用和《传家秘宝方》和孙兆《伤寒方》《伤寒脉诀》等, 今已散佚, 因而具有极高的史料价值。 (二) 许叔微医案的学术见解许叔微医案充分反映了其对伤寒病和杂病的重视。许叔微是宋代研究张仲景《伤寒论》的代表性人物之一, 其医案中不仅大量引用了《素问》《难经》《伤寒论》《金匮要略》《金匮玉函经》《伤寒阴证决》《千金要方·伤寒方》等医书, 而且还亲撰《伤寒百证歌》《伤寒发微论》《伤寒九十论》《辨类》《翼伤寒论》《伤寒治法八十一篇》和《仲景脉法三十六图》等多部伤寒学著作。医案中不仅对《伤寒论》提出的“辨证施治”理论多有阐述和发明, 而且在医案中补充了具体的临床诊疗方法。他提出治伤寒要“明表里虚实”“知伤寒以真气为主”“必先涤所蓄之邪, 然后补之”等观点, 极大地发展了《内经》《伤寒论》的病机理论。他认为:“伤寒治法, 先要明表里虚实。能明此四字, 则仲景三百九十七法, 可坐而定也。”[16]卷下《论表里虚实》, 47同时, 他批评了后人不重视张仲景方的倾向, “仲景之法, 岂诳后人也哉。人自寡学, 无以发明耳”, “仲景之书, 世人罕读也”[6]卷8《伤寒时疫上》, 143。 除伤寒病医案外, 许叔微在治疗风病内证、脾胃虚补、虫病鬼疰、妇儿诸疾、金疮折伤等杂病医案中, 也提出了许多新颖的学术见解。如在有人病初呕吐案中, 针对林億等校正《伤寒论》的注解“谓仲景于此表里自差矣”, 许叔微提出了不同的看法:“予谓不然, 大抵白虎能治伤寒中暍, 表里发热。故前后二证, 或云表里俱热, 或云表热里寒, 皆可服之。中一证脉浮无汗, 其表不解, 全是麻黄与葛根证, 安可行白虎也?林億见所称表里不同, 便谓之差互, 是亦不思之过也。”[6]卷8《伤寒时疫上》, 146-147 (三) 许叔微医案的影响许叔微医案是宋代有关理、法、方、药综合运用的具体形式, 不仅客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、处方用药和治疗效果, 而且还反应了许叔微临床实践经验和思维变化的过程, 受到宋以后医学家的关注与重视。 南宋张杲《医说》, 陈自明《妇人大全良方》, 元戴启宗《脉诀刊误》, 明李时珍《本草纲目》, 江瓘、苏礼等编《名医类案》, 清魏之琇编《续名医类案》, 喻昌《医门法律》等医著中, 大量引用了许叔微医案及其临床诊疗技术和临证经验。宋人姚宽称赞许叔微“精于医”[17]。施德操称赞其“学医颇有得”[18]。曾协称赞其“老于文学而尤深于方书”, 称赞《普济本事方》“皆推已然之明效以告后之人, 使之据旧以鉴新, 言古以验今, 截然易晓, 不待精于医者而后能用之, 又知其用心之勤且博也”[19]。清叶桂撰有《类证普济本事方释义》一书, 重点介绍了《普济本事方》的药物配伍、药性和归经等内容, 并称赞许叔微“精于医者也, 观其用药制方, 穷源悉委, 深得古人三味。苟非三折肱, 良不易辨。盖其心存普济, 于以阐发前人之秘, 以嘉惠后人者, 厥功伟矣”[20]。清俞震在《古今医案按》一书中, 不仅大量引用了许叔微医案的内容, 而且对医案给予了高度评价, 指出:“仲景《伤寒论》, 犹儒书之《大学》、《中庸》也, 文词古奥, 理法精深。自晋迄今, 善用其书者, 惟学士叔微一人而已。所存医案数十条, 皆有发明, 可为后学楷模。”[21]清代医家汪琥称赞:“此皆有裨于仲景者也。”[22]清徐彬在《注许氏伤寒百证歌》一书中, 也给予了很高的评价:“古来伤寒之圣, 唯张仲景。其能推遵仲景而发明者, 唯许叔微为最。”[23]清何廉臣《增订伤寒百证歌注》也称赞:“宋许叔微学士早鉴及此, 将医经表里、阴阳、寒热、虚实, 各种传变, 缕析条分, 编为歌括, 附以诸方治法, 使人头绪井然, 易于记诵, 岂非学者之导师乎。其书独出机杼, 又能全本经文, 略参经验心得, 足以继往开来。大有功于仲景者, 当以《伤寒百证歌》为第一。”[24] 结语许叔微是南宋时期伤寒论研究的集大成者之一, “对伤寒辩证及用药多出新见”[25]。他突出的贡献是对伤寒病、杂病病因、病证的认识, 脾肾关系的理解, 以及应用脏腑、八纲辩证等治疗疾病, 重视古方的加减化裁和新方的研制创新。在中国方剂学发展史上, “许氏起到了承先启后的作用, 使中医方剂学朝着创新和实效的方向发展”[26]。许氏方书提倡的“载经验诸方, 兼记医案”[27]的体裁, 为后世医家所效仿继承。 许叔微医案对伤寒病和杂病诊疗的记录, 是研究宋代临床、医疗和教学的原始档案材料, 在中国医案发展史上占有重要地位。许叔微在临床实践中“亲撰医书, 简化官府医方, 精选各家名方”[28], 不仅揭示了宋代医学家临床疾病诊疗的过程、方法和经验, 而且也提供了宋代有关病因病机解释的变化、处方用药的创新和医学学术思想的发展等, 对于现代医学重新利用古代医案提供了重要的参考价值和借鉴意义。 参考文献[1]谢观.中国医学源流论[M].余永燕, 点校.福州:福建科学技术出版社, 2003:105. [2]赵兰才.许叔微医案集按[M].北京:华夏出版社, 2012:1-12. [3]赵允南, 张蕾.许叔微经方医案考[J].河南中医, 2004, (24) 1:22-23. [4]陈爱君, 刘小河.许叔微《伤寒九十论》医案五则选读体会[J].吉林中医药, 2008 (28) 11:851. [5] 洪迈.夷坚甲志:卷5:许叔微传[M].何卓, 点校.北京:中华书局, 1981:38. [6]许叔微.普济本事方[M]//王国辰, 刘景超, 李具双.唐宋金元名医全书大成·许叔微医学全书.北京:中国中医药出版社, 2006. [7] 郭霭春.黄帝内经素问校注:卷9:热论篇第三十一[M].北京:人民卫生出版社, 2013:293. [8]凌耀星.难经校注[M].北京:人民卫生出版社, 2013:93. [9] 佚名.小儿卫生总微论方:卷7:伤寒论[M].吴康健, 点校.北京:人民卫生出版社, 1990:178. [10] 许叔微.伤寒九十论[M]//刘景超, 李具双.唐宋金元名医全书大成·许叔微医学全书.北京:中国中医药出版社, 2006:57. [11] 张仲景.伤寒论校注:卷6:辨太阴病脉并论第十[M].北京:人民卫生出版社, 2013:141. [12]朱邦贤.中医病证小方辞典[M].上海:上海中医药大学出版社, 2006:291. [13] 许叔微.类证普济本事方续集[M]//续修四库全书:第999册.上海:上海古籍出版社, 2001. [14]太平惠民和剂局.太平惠民和剂局方:卷1:治诸风[M].刘景源, 北京:人民卫生出版社, 2007:31. [15]沈括, 苏轼.苏沈良方:卷9:火府丹.[M]成莉, 校注.北京:中国医药科技出版社, 2012:101. [16] 许叔微.伤寒发微论:卷上:论伤寒慎用圆子药[M].刘景超, 李具双, 译.北京:中国中医药出版社, 2006:44. [17] 姚宽.西溪丛语:卷二[M]//上海师范大学古籍整理研究所.全宋笔记:第四编.郑州:大象出版社, 2008:40. [18] 施德操.北窗炙輠录:卷下[M]//上海师范大学古籍整理研究所.全宋笔记:第三编.郑州:大象出版社, 2008:207. [19] 曾协.云庄集:卷4:题《本事方》后[M]//景印文渊阁《四库全书》本:第1140册.台北:商务印书馆, 1983:290. [20]叶天士.类证普济本事方释义:卷首:序[M]//黄英志.明清名医全书大成·叶天士医学全书.北京:中国中医药出版社, 1999:447. [21] 俞震.古今医案按:卷1:伤寒[M].袁久林, 校注.北京:中国医药科技出版社, 2014:10. [22]汪琥.伤寒论辨证广注:卷首:采辑书目·伤寒百证歌[M].上海:上海人民卫生出版社, 1958:10. [23]丹波元胤.医籍考:卷31:方论九[M].郭秀梅, 冈田研吉, 校译.北京:学苑出版社, 2007:233. [24]何廉臣.增订伤寒百证歌注[M].福州:福建科学技术出版社, 2008:5. [25]廖育群, 傅芳, 郑金生.中国科学技术史·医学卷[M].北京:科学出版社, 1998:315. [26]裘沛然, 丁光迪.中医各家学说[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2008:45. [27]永瑢, 纪昀.四库全书总目:卷103:医家类一[M].北京:中华书局, 2003:864. [28]韩毅.宋代瘟疫的流行与防治[M].北京:商务印书馆, 2015:523. 注释1 关于《普济本事方》的成书年代, 医史学界目前有四说:一是绍兴二年 (1132年) , 如邱德文、李铁君、胡滨《中医学重要著作选介》, 李经纬等主编《中国医学史》, 贾维诚、贾一江编著《中国医籍志》等;二是绍兴十三年 (1143年) , 如刘时觉编《宋元明清医籍年表》等;三是绍兴二十年 (1150年) , 如余瀛鳌、傅景华《中医古籍珍本提要》, 李德新、曲长江主编《中医文献阅读指南》等;四是编撰年代不详, 如伊广谦主编《中医方剂名著集成》等。笔者依据《普济本事方》中所附医案最晚年代为绍兴癸亥年 (1143年) , 认为该书约成书于绍兴十三年至绍兴二十四年 (1143—1154年) 之间。 2 关于《伤寒九十论》的成书年代, 由于史无明确记载, 医史学界目前有二说:一是绍兴二年 (1132年) , 如吴枫《简明中国古籍辞典》;二是绍兴十九年 (1150年) , 如刘时觉编《宋元明清医籍年表》等。笔者依据《伤寒九十论》中所附医案最晚年代为绍兴己巳年 (1149年) , 认为该书成书于绍兴十九年至绍兴二十四 (1149—1154年) 之间。 3 关于《类证普济本事方续集》, 有学者依据南宋陈振孙《直斋书录解题》未载此书书目, 以及此书学术观点与《本事方》迥异, 认为此书可能为后人伪托之作, 如李具双《〈本事方续集〉辨伪》 (载《中医文献杂志》2006年第1期, 第29—30页) 和刘景超、李具双《许叔微学术思想研究》 (《唐宋金元名医全书大成·许叔微医学全书》, 北京:中国中医药出版社2006年版, 第169—184页) 等文持此种观点。笔者认为, 如果仅凭目录类著作无此书记载和宋以后无刻本流传, 而轻易否定日本享保二十年刻本的真实性, 在没有大量证据之前, 是不科学的。笔者依据《续集》医案中宋代人名、地名、药物来源、方剂名称、袁州公使库本、以及许叔微自叙“余初出《本事方》前集尚有此, 后集二帙, 初深秘之, 今见前集已盛行于世, 此后集今亦略传一二”, 认为此书为许叔微晚年所撰。因此, 本文在研究许叔微医案时, 亦将《续集》医案考虑在内。
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