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图文来源：杨焱，刘天宇，项明源，贾兆松 Lisfranc损伤的诊治进展[J].中医正骨，2019,31（6）：25-28. 作者：天津市武清区人民医院 杨焱，刘天宇，项明源，贾兆松 Lisfranc损伤又称跖跗关节复合体损伤，占所有骨折的0.2％左右【1】，是一种严重的中足损伤【2】，发病率男性高于女性，比例为4.25∶1【3】。Lisfranc损伤既可以是单纯的韧带损伤，也可以有骨折和关节结构的损伤【4】，治疗不当可导致骨折畸形愈合、慢性疼痛及中足关节病等并发症【5】。近年来随着交通事故的增多，Lisfranc损伤的发病率呈上升趋势【6】。为进一步提高临床医生对Lisfranc损伤的认识，本文对近年来Lisfranc损伤的诊治进展进行了综述。 狭义上的Lisfranc关节指第一、二跖跗关节及内侧楔骨、中间楔骨间的关节；广义上的Lisfranc关节又称Lisfranc复合体，包括近端的３块楔骨、骰骨、远端５块跖骨的基底部及滑膜囊和连接于这些骨性结构之间的韧带等【7】。Lisfranc损伤指的是广义上的Lisfranc关节的损伤。Lisfranc关节的横截面呈梯形，可分为 ３柱：内侧楔骨及第一跖骨组成内侧柱，中间及外侧楔骨与第二、三跖骨组成中间柱，骰骨及第四、五跖骨组成外侧柱【8】。Lisfranc关节楔骨间、跖骨间、跖楔骨间连接的韧带按照解剖部位可分别为背侧韧带、跖侧韧带及骨间韧带。第一、二跖骨间无骨间韧带相连，连接内侧楔骨及第二、三跖骨基底部的跖侧韧带为维持内侧柱及中间柱关节稳定的重要韧带，其损伤后可致第二、三跖骨基底部骨折【9】。Lisfranc韧带是重要的骨间韧带，起自内侧楔骨的外侧缘，止于第二跖骨基底部的内侧近端，长8～10mm、厚5～6mm，作为前足和中足之间的连接，Lisfranc韧带损伤后容易出现中足的横向及纵向失稳。骨间韧带的强度最大，背侧韧带的强度最小，Lisfranc韧带的强度是背侧韧带强度的3倍【10】。Lisfranc关节跖侧有骨间肌和跖底筋膜，故Lisfranc损伤容易发生跖跗关节背侧脱位。 Lisfranc损伤时足部多处于旋前、旋后和跖屈、内翻等位置【9】。根据所受的暴力，Lisfranc损伤可分为直接损伤和间接损伤。直接损伤多为外力直接作用于此关节的高能量损伤，往往是由于重物落在脚上或挤压伤及相关的运动损伤【11】，易造成Lisfranc关节的骨折、脱位，多合并周围软组织损伤。间接损伤更常见，常为低能量损伤，主要为扭伤【12】，受力的大小及范围较直接暴力小，关节周围组织的损伤较轻，可致Lisfranc关节脱位、半脱位。 Lisfranc关节解剖结构复杂，依据X线片进行诊断，大约20％的 Lisfranc损伤会被漏诊或误诊【13】。因此，对中足损伤患者要详细询问病史、仔细进行体格检查，并行必要的影像学检查。早期正确的诊断对治疗Lisfranc损伤的意义重大，对中足有足底瘀斑征、第一和第二足趾间隙增宽、跖趾关节有撕脱骨折的患者，要高度怀疑有Lisfranc损伤。对疑似Lisfranc损伤患者，应拍摄非负重位X线片进行影像评估，X线检查无阳性发现者均应行 CT或CT三维重建检查【14】。中足CT横断面的扫描无骨结构重叠，可清晰地显示细微骨折及关节半脱位，清楚地判断跖跗关节跖背侧脱位及跗骨间脱位的程度和方向【15】。尤其是对于低能量损伤的患者，当依据常规X线片诊断结果不明确时，应拍摄负重位X线片，或进行CT、MRI检查。MRI可很好地显示 Lisfranc韧带的损伤【16】。 1909年，Quenu-Kuss基于三柱理论将Lisfranc损伤分为同侧型、孤立型、分裂型，这是Lisfranc损伤的最早分型，此分型侧重于对受力方向的描述，临床意义有限。1982年，Hardcastle对三柱理论分型进行改良，将Lisfranc损伤分为 Ａ、Ｂ、Ｃ３种类型：Ａ型，所有跖骨均同方向移位；Ｂ型，一个或多个跖骨方向不一致的部分移位；Ｃ型，骨折移位不一致。该分型目前被临床医生广泛接受。1986年，Myerson等【17】主要依据跖跗关节横向脱位的情况，将Hardcastle分型中的 Ｂ型和 Ｃ型又细分为B1、B2型和C1、C2型：B1型，第一跖骨内侧脱位；B2型，第二至第五跖骨向外侧脱位；C1型，部分跖跗关节向不同方向移位；C2型，全部跖跗关节向不同方向移位。 Lisfranc损伤的治疗较为棘手【18】，早期诊断、解剖复位和稳定固定是有效治疗Lisfranc损伤的金标准【19】。Lisfranc损伤的治疗方式可分为非手术治疗和手术治疗2大类。 非手术治疗主要针对稳定无移位的Lisfranc损伤，如MyersonＡ型及B1型，可采用患足背伸位石膏固定 ４～６周局部制动的方法治疗，之后可根据患者关节的疼痛情况，循序渐进地进行功能锻炼，直至完全负重。通过非手术治疗，大多数Lisfranc损伤患者的患足功能可恢复至正常，若合并周围韧带损伤，需延长固定至 ３个月【9】。运动员则需半年至 １年的恢复期，才能进行竞技运动【20】。 对骨折移位 ＞２ｍｍ、距跖骨角 ＞１５°不稳定的Lisfranc损伤，如MyersonB1、B2，C1、C2型，可采用手术治疗。闭合复位经皮穿针内固定，操作简单，对于简单的Lisfranc损伤疗效较好，但对于复杂的Lisfranc损伤，会出现复位不佳或复位丢失等情况，严重影响患肢的功能【21】。因此，目前手术治疗Lisfranc损伤的方法主要有切开复位内固定术和一期关节融合固定术2种【19】。切开复位内固定术是在直视下解除软组织嵌入、解剖复位骨折并进行有效固定，可以在无张力环境下促进Lisfranc关节韧带的愈合。一期关节融合固定术的手术指征包括严重的骨折脱位伴有关节面软骨的严重破坏、有中足骨关节炎病史、受伤时间较长及合并足部神经病变等【22】。切开复位内固定术具有费用低、术后并发症少、可更快恢复中足功能等优点，因此尽管有须二期取出内固定物及可能会对局部神经、动脉和肌腱造成损伤等缺点【23】，一些临床医生仍选择切开复位内固定术作为Lisfranc损伤首选的手术方法，而将一期关节融合术仅作为一种补救治疗措施【24】。目前，临床上治疗Lisfranc损伤的内固定方法包括螺钉固定、微型钢板固定及克氏针固定等，但哪种固定方法最佳尚未达成共识【25】。 螺钉固定是最常用的Lisfranc损伤的内固定方式，空心螺钉是标准的固定方法【26】。螺钉多用于固定中足的内侧柱和中间柱，具有创伤小、固定可靠的优点，轴向加压作用为Lisfranc损伤中韧带的修复提供了可靠固定和足够长的修复时间。螺钉植入过程中，对跖跗关节面软骨的破坏较大，不适合骨折粉碎严重的患者。螺钉固定方向通常从内侧楔骨内侧植入到第二跖骨的基底部，由于第二跖骨的基底部相对较小，对螺钉植入方向的精确度要求较高。Panchbhavi【27】将空心螺钉从相对较小的第二跖骨基底部向相对较大的内侧楔骨拧入，并认为这种方法操作简单，第二跖骨的基底部的进针点定位相对容易，而且空心螺钉的螺纹与内侧楔骨的接触面积比较大，可提供较强的固定，还有利于螺钉断裂时残留螺钉的取出。 近年来，微型钢板跨关节固定越来越受欢迎，跖骨基关节内有多块骨折块、跖骨基关节外骨折或单纯韧带损伤脱位需要进行融合的患者，只要软组织条件允许均可采用微型钢板跨关节固定。微型钢板跨关节固定内侧柱和中间柱，具有复位效果好、固定可靠、早期可部分负重、有利于足部功能恢复等优点【28】。该方法与跨关节螺钉固定相比，固定效果相当，可提供足够的支持，且可避免医源性关节软骨的损伤。钢板置于跖跗关节的背侧，可纠正背侧脱位畸形，适用于向背侧脱位的跖跗关节损伤。钢板置于第一跖跗关节的背内侧，手术操作中可避免或减少对周围重要的血管、神经及肌腱的损伤，固定钢板的螺钉也有利于维持内侧楔骨与第二跖骨基底部及楔骨间关节的稳定，特别适合单纯的内侧柱损伤【29】。 克氏针固定较为简单、对关节面损伤较小、取出较为方便，适合弹性固定外侧柱。由于固定不够坚强，容易发生松动、针道感染及退针、断针等并发症，不太适合于需要坚强固定的内侧柱和中间柱。严重的开放性损伤或有皮肤软组织缺损时，内侧柱和中间柱可用克氏针临时固定，或用克氏针辅助钢板和螺钉固定【30】。 微小失稳且无畸形的Lisfranc损伤可使用endobutton或suture button固定术。此类方法可保留内侧楔骨与第二跖骨间的生理性微动，无需使用螺钉固定，无内固定物断裂的风险、也无需取出内固定物。但其缺点是费用高、缝合线存在蠕变或晚期扩张的可能、医生的学习曲线长，还有骨隧道填充不充分的风险【31】。目前对于Lisfranc韧带损伤是否修复仍存争论，Weglein等【32】认为同种异体肌腱移植与螺钉固定对Lisfranc韧带损伤的固定强度相当。Hirano等【33-34】采用关节镜下单隧道重建术修复Lisfranc韧带损伤，取得了较为满意的疗效。但相关报道中病例较少，该方法的疗效尚有待进一步验证。在开放性Lisfranc损伤的治疗中，必须考虑软组织的情况采用分期治疗策略。早期清创、复位骨折后用克氏针临时固定骨折，直至软组织状况改善，可减少软组织的并发症【35】。对于陈旧的Lisfranc损伤可以考虑分期复位和关节外固定，以减少并发症的发生【36】。手术时机的选择取决于软组织的损伤程度，有学者认为伤后6～8h及伤后7～14d是最佳的手术时机。固定的顺序通常由近端到远端、内侧到外侧，如果外侧柱有骰骨骨折，建议先复位外侧柱，以楔骨为模板固定内侧柱和中间柱。内固定装置的取出时间：固定内侧柱及中间柱的螺钉通常术后4个月取出，钢板建议术后6个月取出，固定外侧柱的克氏针一般术后6周左右取出【37】。 由于解剖结构和损伤机制复杂，Lisfranc损伤包括的范围从部分韧带损伤或非移位的骨折到严重移位、不稳定的韧带损伤或骨折。准确的诊断和个体化的恰当的治疗，可使Lisfranc损伤患者患足功能恢复到接近受伤前水平【38】。切开复位内固定术仍是Lisfranc损伤的标准治疗方法。但对于Lisfranc损伤的最佳治疗方法，目前仍存在较大的争议。 参考文献： |
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