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劳风证治_沈经宇 劳风一证首见于《素问·评热病论》篇，指由于过度劳累之后，肺下感受风邪而起病，所谓“劳风法在肺下”是也。患者咳出青黄色若涕之痰，其状如脓，甚则凝结如弹丸状。 后世医家以虚劳肺损兼夹伏风之证候称之为劳风，并以昊鹤皋《医方考》柴前梅连散为主治劳风之专方。 柴前梅连散由柴胡、前胡、乌梅、胡黄连、猪胆、猪髓、薤白、童便组成，适用于“风劳骨蒸，久而不痊，咳嗽，吐血，盗汗，遗精，脉来弦数者”。吴氏论述因风致劳之病机曰：“盖风者百病之长，乃天之阳气也，主疏泄万物，故在表则令人出汗，在肺则令人咳嗽，在肝则令人吐血，在肾则令人遗精，附骨则令人蒸热盗汗。” 曹仁伯《继志堂医案》咳喘门用柴前梅连散治疗劳风有典型之病案记载：“咳嗽吐出青黄之痰、项强、恶风、音烁、寒热分争，是名劳风。服秦艽鳖甲散而更甚者，当进一层治之。”曹氏自注此方之歌诀日：“咳嗽由来十八般，只因邪气入于肝。”所以其见证，每以咳吐黄绿青痰为据，诊其脉，弦数独见于左关为凭。 已故上海中医学院院长程门雪对本方有精辟之评语：“柴前梅连散为劳风咳嗽、痰色青绿惟一之治法。症见合符，灵效如响。凡斯妙法，实为中医不传之秘，惜乎知所用者少耳。”(引自原上海中医学院《金匮》讲义，下同。) 柴前梅连散组方严谨。程院长论解其方义日：“劳风治法以开达伏邪、酸苦泄热为主，而不急急养阴生津者，伏风痰热未净故也。此方配合极佳，莫可言喻。以柴、前之一升一降，梅、连之一收一泄，反佐韭白辛以开结，童便秋石咸以导引，韭白、秋石之一开一引，面面俱到矣。更佐猪胆之苦寒降泄胆热，合童便之咸寒引火下潜，使以猪脊髓之入骨搜邪并养精髓。组方层层相制，制其短而用其长，诚非浅学所能几及也。”按本方中三味药引是古人厨房中下脚料，而今日猪胆、猪脊髓难于采办，韭菜根只有草药店可以配到。笔者设想如果能完整地运用本方，在药证相符的情况下，其疗效可以确信如程院长所评述的那样灵验。 笔者学习前辈经验，并温习古代文献，临证中对于劳风咳嗽，斟酌于虚实之间，每每选用本方，颇感此方是经得起后世重复验证之良方。爱举1例支气管扩张症继发绿脓杆菌感染之有效病例，介绍于下。 吴某，女，42岁。1975年9月17日初诊。 据述夙有支气管扩张症病史十余年，半年前又继发绿脓杆菌感染。近日除咳嗽痰稠色带黄绿、胸膺隐痛外，尚有入暮肌热，夜寐盗汗。观其形体瘦削，察其容色苍黄，切其脉左关弦甚，望其舌质红边淡青苔薄腻。诊毕阅其病史，悟及其症候颇似劳风一症，旋书柴前梅连散加减与之。处方以 南沙参12克、柴胡6克、黄芩5克、炙乌梅2枚、胡黄连2克、甘草3克、当归9克、炒白芍9克、韭白头3克、盆秋石1克为主药，随症选加瓜萎皮12克、川贝母3克、炙百部9克、太子参9克、竹沥半夏6克、橘络5克、竹茹6克等味。投药28剂，劳热退净，咳嗽静止，略痰减少，色白粘韧，黄绿色稠痰消失。 此案仿《金匮翼》发热统论骨蒸热条下尤在径加减柴前梅连散法，原方去前胡，加人参、黄芩、甘草、当归、芍药。尤氏自注：“余盖从柴胡饮子增入，以备补虚泻热之用，去前胡者，因寝汗不欲重散也。”考《伤寒论》乌梅丸一方治蛔厥，又主久利，以乌梅合黄连、蜀椒，成苦辛开泄、酸苦泄热之法，取黄连能厚肠胃。柴前梅连散用胡黄连清入肌附骨之热，取其泄肝火、治肝咳。且其性直达下焦，敛阴汗最捷。因胡黄连苦寒降泄，大伐脏腑骨髓邪热，笔者习惯用量在3克以内，如超过3克，有的病人可能出现腹泻。至于乌梅一药，除欲引诸药除蒸敛汗和乌梅与胡黄连酸苦合化，能增强胡黄连之泄热作用外，尚能配合甘草取酸甘化阴，可助归、芍以收柔养肝体之功效。从病员病史记录中可见已多次服青蒿、鳖甲、秦艽、地骨皮、浮小麦、糯稻根之类，可是对劳热一症却无进退。前贤曹仁伯经验：劳风服秦艽鳖甲散乏效时，当进一层用柴前梅连散治之。秦艽鳖甲散(《卫生宝鉴》方)由秦艽、鳖甲、地骨皮、柴胡、青蒿、当归、知母、乌梅等药组成，全方除骨蒸、敛虚汗的作用颇强。尤在径曰：“罗谦甫论虚劳之证，多因邪伏血郁而得，不独阴亏一端也。”故方用鳖甲、当归以搜阴络血分之邪，但对于气分伏风之透达，似无的对。劳风一症，外感似内伤，伏风未达，肺损何复?《素问·至真要大论》日：“从外之内者，治其外。”又曰：“从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内。”劳风病因，邪从外入于内，病之本在热郁肝胆，而其标在肺，病位以气分为主，故仍当因势利导，透邪外出，柴前梅连散独擅其长。古人有用劳热方统治劳风者，似是而实非，前贤片言只字先得我心矣!所以本方良好的退热机制，是与柴、前、梅、连、咸秋石、猪胆等互相配合，使邪热从表里上下分解所起的协同作用息息相关的。只有在肝胆郁热得以清泄的前提下，肺金清肃之令才能复常。实与一味清养肺阴或泻肺排脓，大相径庭。一得之见，聊供参考。 肺损患者，感冒之后咳嗽缠绵不愈，兼见痰色青黄，寒热分争，诊脉弦滑，如曾投清宣化痰法乏效，改用柴前梅连散往往有效。举案如下。 陈某，男，50岁，1989年5月17日就诊。 主诉一月前因感冒引起咳嗽，至今未愈。 症见咳嗽夜分尤甚，痰稠色青黄，胸膺震痛，兼有寒热洒浙。诊脉弦滑，舌红苔黄腻。患者因肺结核，行左上肺叶切除术20余年。此肺损之体，正虚风邪客于肝胆，郁久化热，炼液成痰。治拟开达泄热，先从标治。处方： 柴前胡各6克、炙乌梅2枚、胡黄连2克、咸秋石1克、薤白头3克、瓜萎皮12克、川象贝各5克、桔梗3克、生枳壳5克、杏仁10克、冬瓜子10克、海浮石12克、黛蛤散(包)12克。投药5剂，寒热已解，咳嗽好转，青黄色稠痰消失。 此案以柴前梅连散加枳桔之调和升降、祛痰宽胸；篓、贝以滑利气机、清润肃化；杏仁伍冬瓜子辛开苦降淡渗合化，以助宣通肺气之功；合海浮石、黛蛤散清泄肝肺郁热，祛顽痰以止咳。处方用药以和法为主，“肝气左升，肺气右降”，本方既可调和肝肺气机之升降，亦能和解少阳之郁热，其治疗意义仍是针对清肃肺气、蠲化痰热之目的。笔者认为本方是和解剂治疗咳嗽之首选方，这无疑将予临床诊疗开阔思路。 以上两例是劳风之正治，下面谈谈柴前梅连散之变法。本方之典型症候应该是痰多青黄，甚或淡绿色脓痰，如果是痰少或粘韧难咯，但只要具有肝胆热郁之象，如见劳热或寒热分争，兼见脉弦且左关尤甚，亦可选用本方。笔者基本上只选“柴、前、梅、连”四味药，配合其他方药灵活运用。如“肝咳”一症，见“咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满”。由于柴前梅连散能和解少阳之郁热，而肝胆互为表里，借用本方以治“肝咳”亦符合病机。今举两例病案如下。 郑某，女，55岁，1979年2月5日就诊。 一月前感冒之后，上气咳逆阵作，两胁窜痛，半夜后咳甚，痰少粘韧如絮条，咯之难出。平素口苦头胀烦热，胸闷噫气。脉象弦急，舌红苔薄黄腻。胸透：两肺肺纹理增深紊乱。证属肝火犯肺，肺失清肃。治拟清肝肃肺。处方： 柴、前胡各5克、炙乌梅2枚、胡黄连2克、旋覆花(包)6克、苏子(包)10克、缎蛤壳30克、炙百部10克、玉蝴蝶5克、南沙参12克、黛麦冬10克、偎金铃6克、生白芍10克、嫩钩藤12克。 上方服3剂后咳嗽已减，晨起痰色带黄，脉象弦滑，舌苔黄腻已化。原方加海浮石12克、川贝粉3克续服。 肝经气火犯肺咳嗽一症是临床常见的病证。丹溪云：“此系火郁之证，乃痰郁其火，邪在中，用逍遥散以开之，继用补阴之剂而愈。”笔者认为“柴、前、梅、连”清泄肝经郁热之作用似较丹栀逍遥散更胜一筹。明·绮石先生《理虚元鉴》治虚药讹十八辩”柴胡条下指出：“在虚劳初起，或为外感时邪，固为必须之品。至于七情所结，浸淫郁滞，有待宜通，舍此柴前二胡，则无有秉性纯良出其右者矣。”乌梅合胡黄连之酸苦泄热，其作用亦较丹栀清热除烦为胜。 顾某，女，37岁。1990年11月12日就诊。 咳嗽三月余，咽燥痰滞于喉，夜分咳甚，两胁震痛，入暮有虚潮之热。脉象弦细带数，舌红苔薄少津。阴虚之体，木火偏亢，上逆侮肺，肺热内蕴，肃降失司。先拟泻肺泄肝。处方： 桑皮10克、地骨皮10克、生甘草3克、生谷芽12克、知母6克、川贝母3克、南沙参12克、甜光杏10克、旋覆花(包)6克、广郁金10克、黛蛤散(包)12克、炙百部12克、玉蝴蝶5克、橘络5克。投药7剂，咳嗽咽燥如前。 复诊见病人鼻前庭破碎，口唇热疮，询之病者经前感冒，必待经净后始愈，以致咳嗽缠绵不断，可见伏风化热未达。X线胸透：两肺纹理增深。改方予柴前梅连散加减，开达泄热为治。处方： 柴前胡各5克、炙乌梅2枚、胡黄连2克、瓜萎皮12克、川贝母3克、旋覆花(包)6克、广郁金10克、桑叶6克、竹茹6克、丝瓜络6克、炙百部12克、玉蝴蝶5克。上方服5剂后，咳嗽明显好转，胸痛消失。 肝火犯肺咳嗽临床用泻白散合黛蛤散是屡屡有效的，但此女病人夫妻离异三载，情怀不展，木火偏亢，以致肺金受侮。初诊拟泻肺泄肝方如投冰炭，病无进退，改方仿“火郁发之”、“木郁达之”治之，以柴前梅连散加蒌、贝滑利气机、解郁化痰，旋覆、郁金、桑叶、竹茹、丝瓜络辛润通络、开胸顺气，虽平肝清肺只用玉蝴蝶、百部两味，但服后病情即有好转。可见圆机活法，运用之妙，存乎一心。 柴前梅连散功效是开达泄热，为治标之方，如本虚标实之症，可适当加入补养之味。举案如下： 周某，男，8岁，1991年1月7日初诊。 患儿其母代诉：因低热盗汗一月余，兼之纳少而形容日渐消瘦，且常诉疲乏，不爱活动，经胸透并摄片确诊为支气管淋巴结核。 刻诊脉滑数，舌苔薄腻质偏红。症属肺气不足，风劳为患，治拟益气开泄。处方： 柴前胡各5克、炙乌梅2枚、胡黄连2克、青蒿6克、功劳叶10克、黄芪10克、锻龙牡各12克、北沙参10克、炒白芍6克、炙甘草2克。 此儿童因低热盗汗就诊，而咳嗽症状并不明显，前医拟诊为感冒咳嗽，曾投宣肺化痰方乏效。后借助于X线检查，明确诊断后予柴前梅连散加减治之。明·龚居中《红炉点雪》曰：“柴前梅连散治骨蒸痨瘵尸疰，其效如神。”本案用药平淡，惟虚实兼顾，录之以备一格。
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