作者：陈虹
美国艾奥瓦大学口腔医学院
颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder, TMD）是一组影响颞下颌关节及其相关的肌肉、神经等组织功能的骨骼肌肉系统疾病的总称，并且TMD与全身其他部位的疼痛也有一定关系。本期《今日口腔》与大家分享美国艾奥瓦大学口腔医学院陈虹助理教授关于全身其他部位疼痛的生理病理过程、TMD与其他部位疼痛的关系及其临床意义等方面的研究。
TMD相关的局部与全身疼痛
TMD疼痛部位
颞下颌关节紊乱病（TMD）是一组影响颞下颌关节及其相关的肌肉、神经等组织功能的骨骼肌肉系统疾病的总称。其主要的临床表现为疼痛及口颌系统功能障碍。其中疼痛因与下颌功能障碍密切相关，成为患者就诊的主要原因。
TMD的疼痛通常表现在耳前区、下颌及颞部（图1，人体图-局部痛）。然而，临床上许多患者同时伴发有身体其他部位的疼痛（图2，人体图-全身痛），其中以头痛（如紧张性头痛、偏头痛）最为常见，可达患者群体的80%~90%。
图1 TMD患者常见疼痛分布区域——局部疼痛
图2 TMD患者常见疼痛分布区域——全身多发
全身其他部位疼痛
已有大量的临床及研究证据显示，TMD与全身多个部位的疼痛存在着共病性（comorbidity）。全身多发的其他部位疼痛，不仅能升高TMD患病风险，而且与更严重的口颌系统功能障碍相关，并可增加TMD症状迁延的风险。同时，多发的全身其他部位疼痛还会降低传统治疗方式（如咬合板、康复理疗）的有效性，导致局部治疗的失败。
美国的一项最新的大型多中心研究（OPPERA Study）对3000多名从未患过TMD 的志愿者，进行了平均约3年的追踪。其结果表明，除口颌系统不适的症状外，全身多个部位的疼痛或触压痛，以及全身多个系统的异常或不适症状，是导致TMD疼痛发生的主要危险因素。
其他部位疼痛与TMD关系
其他常见的疼痛，包括颈肩痛、腰背痛、四肢关节肌肉疼痛、腹痛［如肠易激综合征（irritable bowel syndrom）］、与泌尿生殖系统相关的盆腔痛［如间质性膀胱炎 （interstitial cystitis）及外阴痛（vulvadynia）］，以及以全身广泛疼痛为特征的纤维肌痛（fibromyalgia）。
研究显示，仅有少于10%的TMD患者其疼痛局限于口颌面部，约40%的患者伴有两种或两种以上多发的全身其他部位的疼痛（图3）。
图3 TMD患者伴发全身其他部位疼痛比例
全身多发疼痛或代表不同病生理过程
疼痛是人体创伤防御机制的一部分。其生理作用是，防止过高过强的外界刺激对机体的伤害。当外界刺激超过警戒阈值时，人体会感觉疼痛，并产生保护性的反应。这一过程是在外周及中枢神经系统的共同、复杂调控下完成的。
当疼痛呈全身多发状态时，神经系统对疼痛的调节会处于一种“超敏”和“自我放大”的状态（peripheral and central sensitization）。其常见的表现为疼痛警戒阈值降低，疼痛反应增强，以及骨关节、肌肉、内脏等深层组织的在缺乏伤害性刺激的情况下出现疼痛。
临床上此类TMD患者的典型表现为：对机械性指压刺激的疼痛阈值降低；检查身体时除口颌面部外，全身亦可存在广泛的指压痛（图4，全身常用指压痛点分布图），且指压痛后疼痛持续时间长。
图4 全身指压疼痛点分布图
由于疼痛与全身多个系统的功能存在相互影响，全身多发的疼痛常伴有涉及多系统的躯体不适症状。常见的症状有失眠或睡眠质量差，消化系统症状（如腹痛、反酸、胀气、长期消化不良、反复的便秘或腹泻），过敏及对多种食物或药物的敏感，长期疲劳感等等。
同时，这些患者多伴有精神心理的“高压”状态，紧张、焦虑、应激会加重其躯体的症状。
以上这些全身多系统的异常，可能反映不同于局部的病理生理过程及致病机理。
临床意义
综上所述，疼痛与口颌系统及全身其他系统的功能密切相关。当疼痛呈全身多发性分布时，对于疼痛的诊断与治疗应从全身与局部共同着手。对于全身疼痛的分布及多个相关系统的症状筛查，成为TMD临床病史采集中不可或缺的部分。同时，全身指压痛的分布范围因与神经系统对疼痛的超敏状态以及升高的精神心理压力相关，也可以作为简单的临床辅助筛查手段。
对于存在全身异常的TMD患者，除针对口颌系统的局部治疗外，口腔医师应及时转诊或联合大医学的相关专业（如神经内科、疼痛专科、康复理疗等）进行多学科联合治疗，以改善全身状况，从而促进口颌面部疼痛的治疗。
另外，对于相当一部分患有全身多发疼痛及多系统症状的患者，目前医学治疗的效果不佳，应尽量预防更多的区域出现疼痛。因此，建议对所有口腔科的患者，应进行TMD局部及全身情况的筛查，及早发现易患TMD疼痛的高危患者，在制定口腔治疗计划及进行口腔操作时加强对口颌系统的保护，避免产生医源性的TMD。当口腔治疗过程中出现TMD症状时，应及时处理急性疼痛，避免其向慢性的方向发展。同时，由于口腔治疗的过程常伴有疼痛、创伤及口颌系统短期的不稳定性，应加强口颌系统自我护理、自我治疗的患者健康教育，使患者能够更好地承受口腔治疗所带来的影响。
总结
TMD的疼痛常与全身的疼痛及全身多系统功能异常密切相关。因此，对于全身疼痛及指压痛的分布状况，以及对全身多个相关的系统症状的筛查，应成为TMD诊断、治疗及预防中不可或缺的部分。
对于存在全身异常的TMD患者，应联合大医学相关学科进行多学科联合治疗，改善全身状况，以促进TMD的康复。
作者简介
陈虹，助理教授。1993年毕业于华西医科大学口腔医学系。1998年获华西医科大学口腔解剖生理学硕士。2002 - 2004年就读于美国明尼苏达大学颞下颌关节紊乱病、口腔及颌面疼痛专业临床研究生。2006 年获美国明尼苏达大学口腔医学专业硕士。2007年获美国口腔及颌面疼痛专科医生资格认证（board certified），2008年成为美国口腔及颌面疼痛学会院士，并为美国疼痛学会及国际疼痛学会会员。2009年获得美国国家卫生研究所（NIH） 临床及转化医学研究支持（Fellowship）。现任美国艾奥瓦大学口腔医学院助理教授。
长期从事颞下颌关节紊乱病、口腔及颌面疼痛的临床、教学和科研工作。主要研究全身多系统异常与颌面疼痛及颞下颌关节紊乱病的关系。
