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本文较长，耐心读完， 一定有所收获 杏林墨香 ■ 每天中午11:00 ■ 推动中医药干货盛宴 泻心汤、大黄黄连泻心汤、黄连解毒汤方证 泻心汤出自《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》第17条，组成为：大黄二两，黄连、黄芩各一两。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。其原条文谓：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。”此方也称为三黄泻心汤。 大黄黄连泻心汤出自《伤寒论》第154条，组成为：大黄二两，黄连一两。上两味，以麻沸汤渍之，须臾，绞去滓。分温再服。其原条文谓：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。” 黄连解毒汤出自《外台秘要方·论伤寒日数病源并方·崔氏方》，组成为：黄连三两，黄芩、黄柏各二两，栀子十四枚，擘。右四味，切，以水六升，煮取二升，分二服。忌猪肉、冷水。原文谓：“前军督护刘车者，得时疾三日已汗解，因饮酒复剧，苦烦闷干呕，口燥呻吟，错语不得卧，余思作此黄连解毒汤方……余以疗凡大热盛，烦呕呻吟，错语不得眠，皆佳。传语诸人，用之亦效。此直解热毒，除酷热，不必饮酒剧者。此汤疗五日中神效。” 刘渡舟先生考证认为：相传《汤液经》是殷商时代伊尹所著，三黄泻心汤出自《汤液经》。《史记》载西汉太仓公淳于意曾用此方治愈了“湧疝”之病，当时称此方为火济汤。张仲景《伤寒杂病论》将之取名为泻心汤，不仅用以治疗吐血、衄血，而且，别出心裁地去掉黄芩，变化出大黄黄连泻心汤，并改用麻沸汤渍泡，意在取两药苦寒之气，用以治疗火热痞，从而发展了三黄泻心汤的临床治疗。孙思邈《备急千金要方》记载有巴郡太守的三黄丸，将汤剂变为丸剂，用于治疗男子五劳七伤，消渴不生肌肉，妇人带下，手足寒热等证。这是三黄泻心汤临床应用的第三次变革。王怀隐等主编的《太平惠民和剂局方》进一步扩大了三黄丸的临床应用范围，治疗三焦积热之上焦有热，攻冲眼目赤肿，头项肿痛，口舌生疮；中焦有热，心膈烦躁，不美饮食；下焦有热，小便赤涩，大便秘结；五脏俱热，即生疮痍；及五般痔疾，粪门肿痛，或下鲜血，小儿积热等。从而发展了三黄丸三焦分证的治疗范围。（《刘渡舟医学全集》） 刘完素《黄帝素问宣明论方》载有大金花丸，由泻心汤加黄柏而成，用量用法为：黄连、黄柏、黄芩、大黄各半两，为末，滴水如小豆大，每服三十二丸，新汲水下。自利去大黄，加栀子。治中外诸热，寝汗咬牙，睡语惊悸，溺血淋秘，衄血，瘦弱头痛，并骨蒸肺痿喘嗽。去大黄，加栀子者，名曰栀子金花丸，又名既济解毒丸。（《黄帝素问宣明论方·热门》） 张璐《张氏医通·祖方》记载有三黄泻心汤及其类方近20首，其中大金花丸系黄连解毒汤加大黄而成，比刘完素《宣明论方》所载的大金花丸多栀子一味，主治“中满热极，淋秘尿血”。其中所谓的栀子金花汤与河间栀子金花丸组成相同，也同于黄连解毒汤，“治热毒内蕴”。 《医宗金鉴》也载有栀子金花汤，由黄连解毒汤加大黄而成，即泻心汤加黄柏、栀子，治疗“阳毒热极等证”“里实便硬当攻下者”。（《医宗金鉴·伤寒心法要诀·伤寒附法》）此方比张璐栀子金花汤多大黄，实质上等于张璐的大金花丸。鉴于《张氏医通》所载的栀子金花汤与《医宗金鉴》所载的栀子金花汤同名而组成不同，为了避免混乱，我们将黄连解毒汤加大黄方称作《金鉴》栀子金花汤，或曰张璐大金花丸。又鉴于刘完素《黄帝素问宣明论方》大金花丸比张璐大金花丸少栀子，因此，我们将此丸称为河间大金花丸。 王士雄《温热经纬·方论》第九十四比较详细地记述了张璐所列举的三黄泻心汤系列方，将之作为温病方进行了介绍。 杨璿《伤寒瘟疫条辨》用黄连解毒汤治疗瘟疫大热干呕，烦渴谵语，呻吟不眠者。并以黄连解毒汤或三黄泻心汤合升降散加减化裁，拟定出大、小复苏饮，大、小清凉饮，神解散，清化汤等治疗瘟疫的名方。 何廉臣《重订广温热论》载有三黄丸、三黄泻心汤，并以此两方加味，或与其他方合方而拟订出了一系列泻火解毒剂，如白虎合黄连解毒汤、黄连解毒合犀角地黄汤（今名黄连解毒合清热地黄汤）、拔萃犀角地黄汤（今名拔萃清热地黄汤）、犀角大青汤（今名西角大青汤）、十全苦寒救补汤、三黄枳术丸等。 余霖《疫疹一得》用黄连解毒汤合白虎汤、犀角地黄汤（今名清热地黄汤）制订出清瘟败毒饮，作为治疫主方，以一方加减，治疗疫疹五十余证。 （二）方证特点及其在杂病中应用的机制 三黄泻心汤用大黄为君，苦寒泻火，《神农本草经》谓其“下瘀血，血闭寒热”；黄连、黄芩为臣，泻火解毒。三药配伍，重在泻火，因心主火，故名泻心汤。主治心气不定，吐血、衄血。用水煮，顿服。意在取其苦降厚沉之味，以清泻血分之热。 大黄黄连泻心汤用大黄、黄连各二两，《神农本草经》谓大黄“破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食”；黄连泻心胃之火。二药合用，清热泻火，主治火热郁结所致的心下痞。用法以沸水渍泡，去滓分服。意在薄取其寒凉之气，以轻泻中焦无形郁热。 黄连解毒汤以黄连为君，清泻心经火毒，兼泻胃火；黄芩清泻肺经火热；黄柏清泻肾经下焦之火，栀子通泻三焦郁火。四味苦寒药相配伍，清热泻火、解毒燥湿作用大为增强，故可治疗非胃肠燥屎内结，而郁火内盛的错语等证。 《金鉴》栀子金花汤与张璐大金花丸由黄连解毒汤更加大黄组成，既能泻火解毒，又能通腑泻热，是“泻心汤四方”中泻火解毒力量最强的方剂，故能治疗张璐所说的“中满热极，淋秘尿血”证，或《医宗金鉴》所谓“阳毒热极”“里实便硬当攻下”之证。 以上“泻火解毒四方”就泻火作用而言，以《金鉴》栀子金花汤力量最强，可谓之泻火重剂；黄连解毒汤力量较轻，可谓之泻火轻剂；三黄泻心汤力量居其中，可谓之泻火中剂；大黄黄连泻心汤用泡服法，力量较缓，可谓之泻火缓剂。 泻心汤类方四首组成精良，性味单纯，单刀直入，力专效宏，是直折火热，清降火邪，治疗火证的最直接、最有效的方剂。 “泻火解毒四方”的证：前人原治证：吐血，衄血，心下痞，烦呕呻吟，错语，不得眠，二便不通之湧疝，中满热极，淋秘尿血，阳毒热极里实便硬，以及上、中、下三焦之火热证。 从临床实际考察，火证还可见心烦急躁，口苦口臭，疔疖疮疡，头痒，头皮出油，脱发，身痒体臭，口秽喷人，火郁阳痿，火郁早泄等。 方证的特征性证：舌红赤，苔黄，烦躁，口苦口臭，便秘尿赤。 由于现今人们工作紧张，竞争激烈，五志易化火；饮食结构转变为肉食为主，嗜酒者也愈益增多，容易导致胃肠积热。因此，临床上火证越来越多，“泻火解毒四方”可以广泛地用于各科杂病中出现的火证。 （三）用治杂病举例与体会 先师刘渡舟先生对于泻心汤类方以及火热证有深入的研究，他曾撰《火证论》一文，专论火证的治疗。其临证泻火首推三黄泻心汤，对此方的应用积累了丰富的临床经验。 我在跟随刘老上门诊时，亲眼见其以精炼的三黄泻心汤、黄连解毒汤治疗疑难重证，屡起沉疴。在跟随刘老学习以前，由于我对叶桂、吴瑭的临床手法比较熟悉，而叶、吴二氏临证用药以轻清为长，很少重用三黄解毒之品。 受其影响，我在临床上几乎不单纯使用三黄泻心汤或黄连解毒汤。 在跟刘老临床中，发现其不管什么病，只要认证为火热，就率先用三黄泻心汤、黄连解毒汤，泻火解毒以治之，方大开眼界，茅塞顿开，认识到了泻心汤、解毒汤的非凡疗效。 其中有3个病例对我教育最深：一例是一位莱姆病（Lyme disease）患者，女性，40多岁，北京某医院起初诊断为格林-巴利综合征（Guillain-Barre Snydrome，GBS），最后确诊为莱姆病（Lyme disease）。曾多次住院治疗。患者周身疼痛难以忍耐，肌肉极其无力，异常疲倦，患者自觉有痿瘫之虑，精神已经倒溃。曾请几位名医治疗，所用处方多为补气、益肾、活血、通络方，丝毫无效。后来转请刘老诊治，刘老视舌、诊脉后，断然处以三黄泻心汤。 此后，或以三黄泻心汤，或以黄连解毒汤，或以白虎汤化裁，始终不离泻火解毒，坚持治疗近一年，患者竟然痊愈，至今能照常上班。 我细细琢磨患者的症状，虽然肌肉无力，疲惫异常，但舌赤苔腻，口臭，皮肤散发油脂秽臭，二便臭秽，因长期使用抗生素，体内菌种失调而致口腔溃疡、阴道霉菌感染，因多服温补，专食营养之品而内热丛生。虚弱之症是标，而火毒之症是本。刘老察微知著，独识火证，委泻心、解毒、白虎以重任，故能使如此大证重病全然治愈。 另一例是一位中风患者，男性，60多岁，中风恢复期，舌蹇言语不清，右侧肢体瘫痪不能动，周身疲乏无力，前医用补气活血药，效果不明显。刘老望舌诊脉后，处三黄泻心汤合黄连解毒汤为方，另外间服安宫牛黄丸。坚守泻火一法治疗半年多，患者语言清利，瘫痪肢体恢复正常功能而愈。刘老把这种类型的中风称为“火中”，并认为火能上冲高巅，旁走四肢；火能焦骨灼筋，伤阴耗液，煎血损络；火能生风；火能生湿；火能生痰等等。火是导致中风患者表现为种种复杂症状的主要原因。 第三例是一位过敏性皮炎患者，面部红赤，肿胀，瘙痒，脱皮，曾用消风散、当归饮子等方，无丝毫疗效，转请刘老诊治，刘老诊脉视舌，断然处三黄泻心汤加味，结果1剂大便通畅，面肿、痒痛立消。以上病例使我深刻认识到泻心汤、黄连解毒汤剂的重要性。自此我开始转变观念，按照刘老的手法，单刀直入，使用泻心、黄连解毒剂治疗火证，有了不少新的体会。 为了使后学者能够和我一样感悟“泻心汤四方”的特殊作用以及刘渡舟先生论治火证的经验，此详细介绍刘老应用三黄泻心汤法的有关经验如下。 第一，用于治疗火热痞：王某某，女，42岁。1994年3月28日初诊。患者心下痞满，按之不痛，不欲饮食，小便短赤，大便偏干，心烦，口干，头晕耳鸣。西医诊为“植物神经功能紊乱”。其舌质红，苔白滑，脉来沉弦小数。此乃无形邪热痞于心下之证，治当泄热消痞，与大黄黄连泻心汤法：大黄3g，黄连10g，沸水浸泡片刻，去滓而饮。服3剂后，则心下痞满诸症爽然而愈。（《刘渡舟临证验案精选》） 第二，用于治疗狂躁证：黄某某，男，42岁。因家庭夫妻不和睦，情志受挫，发生精神分裂症。数日来目不交睫，精神亢奋，躁动不安，胡言乱语，睁目握拳，作击人之状。口味秽臭，少腹硬满，大便1周未行。舌苔黄厚而干，脉来滑大有力。辨为火郁三焦，心胃积热之发狂，方用：大黄8g，黄连10g，黄芩10g。连服3剂，虽有泻下，但躁狂亢奋之势仍不减轻。病重药轻，遂将原方大黄量增至12g，泻下块状物与结屎甚多，随之神疲乏力，倒身便睡，醒后精神变静，与前判若两人，约1周恢复正常。（《刘渡舟临证验案精选》） 第三，用于治疗脱发：余某某，男，42岁。患脂溢性脱发，每日晨起枕头旁落发成片，用梳子梳头时头发脱落更多，头顶部毛发稀疏见秃。头皮瘙痒难忍，以手指揩而嗅之，有一股难闻的臭味。舌质红绛，脉数。辨为心火上炎，血不荣发。处方：大黄6g，黄连6g，黄芩6g。3剂。服药后小便色黄如柏汁，大便泻利，热从二便而去，从此头皮痒止而发不再落。（《经方临证指南》） 第四，用于治疗鼻衄、齿衄：孙某某，男，62岁。经常性鼻衄，已6年未愈。近日鼻衄又发，出血量较多，伴心烦不眠，心下痞满，小便色黄，大便秘结，舌质发紫、舌尖红赤，脉弦数。此心胃火炽，上犯阳络而致衄。处方：大黄6g，黄连6g，黄芩6g。用滚开沸水将药浸渍，代茶饮服，1剂而愈。（《刘渡舟医学全集》） 刘某，女，30岁。齿衄半个多月，心烦，夜寐多噩梦，小便黄赤。舌质红，苔薄黄，脉滑。以泻心火为先。处方：大黄6g，黄连6g，黄芩6g。2剂。服药后小便黄色加深而味浓，随之衄血明显减少。此热从小便而去，改用清胃滋阴之法：生石膏15g，知母9g，竹叶10g，粳米10g，玄参12g，生地黄10g，龙骨10g，牡蛎10g，炙甘草6g。4剂后，诸症皆消。（《经方临证指南》） 第五，用于治疗牙痛：吕某某，男，54岁。与妻子争吵之后，火气上攻，牙痛腮肿，吟痛之声闻于房外。视其牙龈红肿，舌质红而苔黄，脉弦大有力。询知大便已2天未解。处方：大黄9g，黄连9g，黄芩9g。沸水泡服，1剂后大便日泻4次，牙痛立释。（《经方临证指南》） 第六，用于治疗眩晕：王某，男，41岁。患高血压病多年，久服复方降压片、降压灵等药，血压一直未能控制，近日因生气而血压上升至190/130mmHg。自述头目晕眩，如坐舟车，而且心烦急躁特甚，有时彻夜不眠，口渴欲凉饮，舌红，苔黄糙老，脉弦滑数而有力。病情加重后曾多方求治未效。索取前方观之，尽为平肝、息风、潜阳之剂。思之良久，断为阳亢火盛动风之证，乃处大黄黄连泻心汤：大黄9g，黄连9g，黄芩9g。水煎煮令服3剂。服后大便溏泻，但心烦减轻，且能入睡。继服2剂，诸证皆轻，血压降至150/110mmHg。\[北京中医学院学报，1987，（3）：34\] 第七，用于治疗中风火中：赵某，男，62岁。右半身偏废，不能活动，血压180/120mmHg。头目眩晕，心烦少寐，脉来洪大，舌黄而干，问其大便已五日未下。此证属于《黄帝内经》所谓“阳强不能密，阴气乃绝”之病机。舌红脉大为阳气盛，心烦少寐为阴气虚。阴虚则不能制阳，则使阳气上亢，故血压高而头目眩晕；阴虚则生内热，是以苔黄而大便秘结不通。阴虚阳盛，火灼血脉，血液不濡，焦骨伤筋，所以右半身不遂。此证形似中风，医多囿于旧说，或用祛风燥湿药，或用补阳还五汤等温药，不但无效，反助阳伤阴而使病情恶化。治当泻火清热，釜底抽薪，保存阴血，抑其阳亢之势。则火敛风息，血脉调和，阴平阳秘，其病立效。方用：《金鉴》栀子金花汤：黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，栀子10g，大黄6g。此方服至第2剂，则大便畅通，心中清凉，入夜得寐，头晕大减，血压降至150/100mmHg，右半身出现似能活动之反映。转方减去大黄，改用黄连解毒汤加减出入，治约一月之久，右半身不遂已愈，血压正常眠食俱佳，从此病瘳。（《刘渡舟医学全集》） 姜某某，男，66岁。左身偏废，而手拘急难伸。血压200/120mmHg，头目眩晕，心烦不寐，性情急躁易怒，大便秘结，小便色黄。脉来滑数，舌体歪斜，舌质红绛少苔。余辨证属阳亢火动，火动伤阴，火热生风，旁走肢体，而有半身不遂。治当泻阳强之热，以达到凉血息风之目的。处方：大黄5g，黄连10g，黄芩10g。服药5剂，大便畅通，头目清，心中烦乱顿释，血压降至170/100mmHg。惟左手之挛急未愈。转方用：白芍40g，炙甘草15g，羚羊角粉1.8g（分冲）。服后左手挛急告愈。（《刘渡舟医学全书》） 高某某，男，59岁。1992年2月19日初诊。3个月前，因高血压中风，左半身不遂，左面颊麻木，肩臂不能上举，强举则疼痛难忍。头目眩晕，血压200/100mmHg，曾服牛黄降压丸、复方降压片等药物，血压旋降旋升。其人身热有汗，痰涎咳吐不尽，小便色黄不畅，大便正常。舌苔黄腻，脉来沉滑。根据上述脉证，辨为“火中”生痰，痰热阻滞经络，气血运行不利。方用：黄连6g，黄芩6g，茯苓30g，枳壳10g，半夏20g，风化硝10g，天竺黄15g，竹沥水5匙。服药5剂，泻出黯红色黏液颇多，顿觉周身轻爽，血压降至140/88mmHg，小便随之畅利。药已中病，原方加钩藤15g，羚羊角粉09g（分冲），生姜汁两匙。服20余剂，血压未再升高，左臂已能高举过头，咳吐痰涎之证蠲除。（《刘渡舟医学全集》） 第八，用于治疗痤疮：刘老用三黄泻心汤加栀子、连翘、枇杷叶、水牛角、玄参等，拟定一方曰承气解毒汤，治疗痤疮，用之颇效。此介绍我跟随刘老门诊时见到的实例一则如下：吴某某，女，31岁。面部泛发痤疮，色红赤，部分顶端有脓栓，微痒微痛。心烦，口苦，大便干结。舌红，苔黄，脉弦数。辨为心胃火盛，血分郁热证，用承气解毒汤加味。处方：大黄5g，黄芩10g，栀子10g，黄连10g，枇杷叶16g，连翘10g，紫花地丁10g，水牛角20g，玄参16g，赤芍10g。7剂。嘱忌食肉类高脂肪食品及辛辣食物。服药7剂，大便通畅，痤疮减少一半。如法继续服药14剂而愈。（作者新撰刘渡舟医案） 名医朱进忠先生用三黄泻心汤治过敏性紫斑，此介绍二案如下。 张某某，女，13岁。4个多月来，吐血衄血，尿血紫斑。医诊过敏性紫癜。先以西药治疗2个多月无效，继又配合中药凉血止血之剂亦不效。细审其证，全身紫斑，尤以下肢为甚，其斑在小腿片片相连，间有小的出血点，很少健康皮肤，鼻衄，牙衄，耳衄，尿血，便血，尿常规除大量红细胞外，并有尿蛋白（++），舌苔黄燥，舌红，脉滑数有力。综合脉证，诊为心胃实火，迫血妄行。治拟泻火解毒。处方：大黄6g，黄连10g，黄芩10g。服药4剂，出血停止，斑疹消退七八。当服至第8剂时，又发现少量鼻衄，加生地15g。服药8剂，诸症全消。为了巩固效果，又服土大黄叶、小蓟，适量，1个月，痊愈。 朱进忠自注云：……今证脉相参，实乃邪火有余，逼血妄行所致的吐衄、紫斑，故以泻心汤苦寒清泻，直折其热，使其火降血止。某医又云：余见其神疲气短，思其如此之虚，岂敢用大黄也？答曰：壮火食气，故令气短乏力，正如仲景《金匮要略》所说：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”\[朱进忠中医临证经验与方法北京：人民卫生出版社，2003：334\] 耿某某，男，6岁。衄血、便血、尿血、紫斑半年。医诊过敏性紫癜。先用西药治疗4个多月不效，继又配合中药清热凉血、凉血养阴治疗2个多月亦不效。细察其证，鼻衄齿衄，便血尿血，全身到处大片大片紫斑，血红蛋白5g/dl，面色青黄，舌苔黄燥，脉滑数有力。综合脉证，血红蛋白5g/dl当见脉虚大或沉细而今反见滑数有力者，实火也。热人血分者，舌当见舌质红绛少苔而今反见黄燥者，病在气分，心胃实火，迫血妄行也。治宜清心泻火。处方：黄连6g，黄芩6g，大黄4g。服药2剂，衄血、尿血、便血俱减。继服4剂，衄血、便血、尿血全止，精神、食欲大增，血红蛋白7g/dl。又服20剂，诸症全失，血红蛋白12g/dl。后果愈。 朱进忠自注说：……某医云：如此重症竟敢用黄连、黄芩、大黄，且又停用其他药物而取效，吾甚不解也？答曰：大黄、黄连、黄芩者，仲景之泻心汤也。其所用者，“心气不足，吐血，衄血”证也……？经过数十年的玩味，始知当心气不足而又心胃火旺者,但用微量之泻火药即可效如桴鼓也。今所治者，血红蛋白仅5g/dl可谓之虚，然又有心胃之火炽，故但予大黄、黄连、黄芩即可取效。至于为什么禁用其他任何药物，为排除各种干扰因素也。\[朱进忠中医临证经验与方法北京：人民卫生出版社，2003：482\] 我遵从刘渡舟先生的经验，临床上应用三黄泻心汤、黄连解毒汤、《金鉴》栀子金花汤治疗疑难怪病，治验医案颇多。此仅介绍三例如下。 大腿发凉：韩某某，男，50岁。2005年3月29日初诊。半年以来自觉两大腿前侧面发凉，往外冒凉气，并感到大腿有咕咚一声、咕咚一声的凉气冲动音。胃脘也觉冷风嗖嗖，冒凉气不断，睾丸发黏发湿。半年来四处寻找名医治疗，所用处方几乎全是黄芪剂、附子剂，但无一方有效。诊时见患者体格健壮，颜面红赤，额部冒汗，目赤、炯炯有神，大便干燥，口干。舌红赤，苔黄燥，脉沉弦滑大略数。据脉舌辨为火证，诸凉感均由火郁阳气不伸所致。用三黄泻心汤、白虎汤化裁，处方：黄连8g，黄芩10g，酒大黄5g，生栀子10g，生石膏50g（先煎），知母10g，炙甘草10g。7剂。 2005年4月5日二诊：服药自觉上部火热之气顿消，脚已变暖，大腿已经不凉，腿部吹凉风、冒凉气感、咕咚声随之消失，睾丸潮湿明显减轻。唯小腿外侧仍微怕凉，面赤红，鼻子根部发红、蜕皮，头皮屑颇多、瘙痒，大便仍然偏干，两日一次。脉滑数，舌红赤，苔偏黄。仍用上法，处方：生大黄10g，黄芩10g，黄连6g，栀子10g，生石膏40g，知母10g，炙甘草6g。7剂。 2005年4月12日三诊：服药第一天排出黑色稀便甚多，臭秽喷人，第二天大便转为正常，腿凉随之消失，睾丸潮湿痊愈。唯左侧胸部至胁下胀痛。脉弦滑略数，舌红赤，苔薄黄。改用大柴胡汤法，处方：柴胡24g，黄芩10g，白芍10g，枳实10g，生大黄10g，生姜6g，大枣7枚。7剂。胸胁痛等症痊愈。 臀以下冰冷. 董某某，男，65岁。2006年3月7日初诊。患者自觉臀部、两髋冰冷往外冒凉气，从臀部向下延至大腿后侧也冰冷难忍，右腿为重。睾丸潮湿，阴茎睾丸发凉。四肢发胀，做较强运动则汗出，汗液冰冷，汗后全身发凉。曾多处求医诊治，观前医所用处方均为温阳祛寒、补气升阳方，其中一方附子用30g，黄芪用60g，但毫无效果。舌红赤，苔黄，脉滑大略数。患者自述多年前在黑龙江居住，一年冬天曾在野外雪地工作受寒，认为臀以下冰冷可能与此有关。根据病史脉舌，辨为大青龙汤证，处大青龙汤原方3剂，嘱患者服药后多饮热水并覆被发汗。 2006年3月11日二诊：如法服药后，汗出，臀部下肢冰冷有所减轻，但效果不明显。脉仍滑大略数，舌仍红赤。细细询问，大便不干，但小便发黄，气味浊臭，眼睛干涩，口气秽浊。从火郁阳遏、火郁生寒考虑，改用三黄泻心汤法，处方：黄连8g，黄芩10g，酒大黄5g。3剂。2006年3月14日三诊：服药1剂，痛快地泻大便一次，排出臭秽大便颇多，臀、髋、大腿后部冰冷顿时变温，第二天大便正常，臀部向下温暖，四肢胀消。上方加生栀子10g，黄柏10g。6剂。臀以下冰冷告愈。 前列腺炎：董某某，男，32岁。2005年3月29日初诊。患者素有前列腺炎，最近因长时间开车疲劳后病情加重，自觉肛门与睾丸之间胀痛，大腿根部牵扯性疼痛，大便时尿道滴出白色液体，性功能减退，有时阴茎不能勃起，早泄，心烦急躁。脉弦滑略数，舌红赤而干，苔黄白相兼。从火证论治，用《金鉴》栀子金花汤合当归贝母苦参丸化裁，处方：黄连8g，黄芩10g，酒大黄5g，黄柏10g，栀子10g，浙贝母10g，苦参10g，当归10g。7剂。 2005年5月28日二诊：因服药有效，患者遂自行取14剂，共服用21剂，肛门与睾丸间疼痛消失，大便时尿道不再滴白。诊脉弦长大滑，舌红，苔薄白。守法用上方合龙胆泻肝汤化裁，处方：黄连8g，黄芩10g，酒大黄5g，黄柏10g，栀子10g，浙贝母10g，苦参10g，当归10g，龙胆草8g，柴胡12g，生地黄10g，通草3g，车前子10g，泽泻10g，地龙10g。7剂。患者自觉此方服后周身爽快，遂自行取药服30剂，不仅前列腺炎得到控制，而且性功能也恢复正常，阳痿、早泄痊愈。 （四）有关问题的讨论 关于吴瑭温病忌用苦寒之说吴瑭《温病条辨·中焦篇》第31条自注提出：“举世皆以苦能降火，寒能泄热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥。宋人以目为火户，设立三黄汤，久服竟至于瞎，非化燥之明征乎？吾见温病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多，盖化气比本气更烈。”在这里，吴氏提出：黄连、黄芩等苦寒药易化燥伤阴，温病燥热阴伤，不得纯用苦寒。在《温病条辨·上焦篇》第15条，吴氏有清营汤去黄连之法：“去黄连者，不欲其深入也。”认为上焦营热证用黄连有引邪深入之弊。这是强调温病早期不得用黄连苦寒药泻火，认为苦降有引邪深入的可能。可见，吴瑭在温病中用苦寒药是十分谨慎的，认为苦寒药既苦燥伤阴，又易引邪深入。吴瑭的这些认识与叶桂治疗温病主张轻灵轻清的学术观点一脉相承。在叶氏之前，虽然有刘完素、吴有性等人治疗温病的经验，但是，这些医家所建立的方法或者没有完全脱离伤寒学的束缚，或者过于苦重，并不适应四时温病临床辨治的需要。因此，他根据四时温病的临床特征拟定了辛凉轻剂、甘寒滋阴、清营透转等一系列行之有效的治疗方法。吴瑭继承叶学，也主张轻清治温，慎用苦泻。虽然《温病条辨》有黄芩黄连汤、冬地三黄汤等方，但均不是纯粹的苦寒之剂。吴氏强调的是，对于易于化燥伤阴的温病，或者温病阴伤生燥之证，或者四时温病的早期，应该慎用或忌用苦寒药。应该说，吴瑭的认识有合理的一面。但是，如果疾病的种类不同，其发病过程有典型的火热之证，如泻心汤证、黄连解毒汤证、栀子金花汤证等，就不能拘泥于吴瑭之说而不用苦寒之剂。 |
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