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伤寒论、金匮要略自学课程录（83） 第十章、太阳太阴合病 5、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤 【组方】：桂枝三两，芍药四两，炙甘草二两，人参三两，生姜四两，大枣十二枚。上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。   【注】： “发汗后身疼痛”，若脉浮，是表未解，本应继续用桂枝汤，但脉沉迟，沉主里主虚，迟主血少不充于脉。对比50条“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也”，本条的迟脉就是津液血液不足。还能用桂枝汤吗？ 这是太阳太阴合病，二者要兼顾。故在桂枝汤基础上，芍药生姜各加一两，再增加人参三两。为什么呢？ 后世在津血虚时，见热就喜用生地、麦冬“壮水、滋阴”，见寒就用附子，不分青红皂白。现在不是热，也还未见真正阴寒，而且还有表证，仲景就从健脾胃养津液入手，加人参、加量生姜、芍药。芍药育阴，通过静脉回收津液，也可能还有些腹痛（隐而不提）。生姜大枣甘草都是健胃之品。人参对于津液不足，行气滋补的力量大，更重要的，胡老指出，人参最大的作用是治“心下痞硬”，加人参说明还有些心下痞（自觉或他觉胃部停滞膨满），或心下有非实证的拘急（触之有抵抗）。加量生姜说明有些恶心呕证。 我们不要死搬硬套地用这个组方，根据具体情况，所加几项都是可以变动的！若纯阴寒证则不可用人参。 6、茯苓甘草汤 【组方】：茯苓二两，桂枝二两，炙甘草一两，生姜三两。上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。 【注】： 条文叙述过简。 “伤寒汗出”后（指太阳病兼里有停水，虽发汗汗出而表不解），会出现两种情况。第一种，渴。条文隐去或脱漏了“发热，脉浮数，小便不利，烦渴”。脉浮发热则表证尚残在，渴则既有津虚亦有阳明里热，小便不利者停水依旧，这是太阳阳明太阴并病，宜五苓散主之。五苓散为利尿剂，旧水不去，则新水不被消化吸收，故而津液不能上承口渴，虽饮亦渴，甚至发生喝水则吐，所以五苓散治停水在于利小便，水代谢归于正常则渴止，小便一利、内无停饮，则表亦得解。故曰“汗出而渴者，五苓散主之。” 第二种情况，“不渴者”前似脱“呕而”二字，即上证不渴者（去掉阳明，太阳太阴并病），宜茯苓甘草汤主之。不渴，也有表不解，小便不利，甚或有呕、悸或厥。这是太阳太阴并病。故本方亦治停水、利小便，由于不渴无阳明，不用解热的猪苓。 【注】：题首“伤寒”，是仲景条文。厥而心下悸者，要考虑既不是热厥，也不是寒厥，而是心下有水，当先治水，水去厥亦停，治水即是治厥。若失治，厥既不好，还会水邪入肠而下利。故本方不仅能治水邪下利之未发，又能治其既发。将本方与苓桂术甘汤比较，乃后者去术加姜，二者作用相近，但前者长于镇呕降冲逆解悸健胃，后者长于利尿。 若失眠而心悸者，多为水饮，可于本方增量茯苓加龙骨牡蛎（约15克），有良效。 7、苓桂术甘汤 【组方】：茯苓四两，桂枝，白术各三两，甘草二两。右四味，以水六升，煮取三升。分温三服，小便则利。 【注】：这条用了倒装句，“茯苓桂枝白术甘草汤主之”应当接在“脉沉紧”后面。 平素里有水饮的人，患外感，医生误用吐下后，腹内本当再无实邪，但“心下逆满，气上冲胸”，此与桂枝去芍药汤证情况相似，然此证逆满，则同时伴停水之邪与气同上冲，因此“起则头眩”。脉沉紧者，沉主水，紧主饮主寒。所以这也是太阳太阴并病，用桂枝甘草汤加茯苓白术，亦可再加泽泻。桂枝甘草汤治疗气上冲，解表，茯苓白术利水，共同达到降气解表、利水的目的。若夹血虚血瘀者，可用茯苓桂枝白术甘草汤合当归芍药散。 金匮·痰饮咳嗽病16：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 金匮·痰饮咳嗽病17：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。  【注】：心下有痰饮，胸胁支满，水往上冲，目眩头晕，短气（呼吸急迫），苓桂术甘汤主之。用苓桂五味甘草汤也行。桂枝解决气上冲，苓术使水从小便走，水一去头晕就好了。茯苓、白术治饮有区别。治头晕，白术和泽泻效果更好。治心悸，茯苓更好。 苓术功在利尿逐水，加于桂枝甘草汤中则解表同时利水，故本方用于桂枝甘草汤证而里有水饮，小便不利者。本方主外寒内饮的头晕目眩、短气、小便不利气上冲者。如果无气冲之候者则不验（说明“气上冲”属于表证）。 汤本求真论其腹证，凡气及饮上冲，一般发于右腹，随同侧之腹直肌而上。可作为参考。 至于条文说肾气丸也利小便，仅就利小便去微饮而言。但两个方子有区别。苓桂术甘汤可治水邪实证（水往上冲就是实证），肾气丸只针对虚证，水气上冲的目眩头晕证用肾气丸不行，也不能治严重的胃停水。但肾气丸有一个优点，治小便频数行，治小便不利也行。 讨论： A、苓桂术甘的病机为停水上逆于胸，造成胸闷、短气、心悸、眩晕。 B、《皇汉医学》认为以下出自《金匮要略》的几条，虽没有写明用苓桂术甘汤，但多以该方为主治，供参考。 （1）水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。 （2）水在肾，心下悸。 （3）夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。 （4）四肢历节痛，脉沉者，有留饮。 （5）膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。 8、苓桂枣甘汤 【组方】：茯苓半斤，桂枝四两，炙甘草二两，大枣十五枚。上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘烂水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。 【注】：此为太阳证兼有停水，发汗时未同时去水利小便而致。此是“欲作奔豚”而未作。真正奔豚不用甘草。 “其人脐下悸者”，指脐下关元膀胱部位跳动，水上冲凌心心悸，“欲做奔豚”指有要发作奔豚的趋势。奔豚证是“气从少腹上冲胸咽，发作欲死，复还止”。奔豚有水、气上冲，也有气上冲，本条是水气上冲。停水的部位靠下。 本条不用苓桂术甘汤，主要是停水的原因和部位不同，苓桂术甘汤“心下逆满”是胃虚停水，苓桂枣甘汤“脐下悸”是少腹蓄水，胡老强调没有胃停水，不用白术，白术温会刺激胃黏膜。本条用大枣，按照汤本求真意见，或有右腹直肌挛急甚至疼痛症候，故大量用大枣解痛。而大枣与芍药解痛的区别在于，芍药之挛急浮于腹表且强硬，大枣证之挛急则沉于腹底。增量桂枝则加重治冲气。故此治小腹挛急、悸动而气上冲较甚者。本方证主外寒内饮呈现心下悸、腹挛急、气上冲者，多见于神经官能症。 案例1：女，32岁。数日感冒卧床不起，汗出微热，因与家人发生口角，兴奋不已，翌日脐下紧张且动悸，心跳欲止，咽塞不通，已似窒息又骚动不宁，恐惧而不眠，服苓桂枣甘汤三日而愈。《临床应用汉方处方解说》 案例2：女，20岁。脐下有动悸，任脉循行处（经腹正中线）拘急，时时上冲心下，发作时背弓反张，不省人事，手足厥冷，呼吸欲绝，与苓桂枣甘汤10日好之七八。《临床应用汉方处方解说》 故苓桂枣甘汤证也有不是发汗引起，有是证则用是方可也。 【编者（太极闲人）按】： 本周学习的几个方证都特别有意义。 第一个方证加人参，也就是有了“人参证”，即“心下痞硬”，患者自觉心下部闷胀膨满。而无人参的桂枝去芍药汤、苓桂朮甘汤等也会有心下膨满，但细细辩证两者是不同的。人参证之心下痞硬、膨满、逆满是相对稳定存在的症状，而无人参的桂枝去芍药汤、苓桂朮甘汤之心下膨满乃有气上冲，故时显著、时减弱、时消失。 人参主治心下痞硬、支结，兼治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸。首要是心下痞硬。 人参证之心下痞硬，以代谢机能减衰为主要特征。乱用人参必有害而无效。后世最喜爱服食人参，把它当做万能的“补品”。当前无良药店商人也特别忽悠中老年人买点人参回家吃。虽有胃衰弱，若无心下痞硬者，最好不用人参。即使虽有心下痞硬，若非机能减衰，亦可以不用人参。比如柴胡桂枝干姜汤证，虽呈胃衰弱停水，然心下并不痞硬，故不用人参。又如大柴胡汤证虽心下痞硬，然系实证，乃代谢机能亢进，故亦不用。又附子诸证为机能极度减衰，但若无心下痞硬，亦不用。由此看来，人参振兴代谢机能的减衰，有点类似附子，但不如附子猛剧，而且人参于阳证、阴证皆可用之（如小柴胡汤就是阳证）。 这几条我们反复接触到“气上冲”，注意气上冲的特点，发作无定，发时剧而休时潜伏，这是辨别要点。而气上冲一般划归太阳表证，不要机械地与第1条“提纲”去对比，“没有恶寒怎么算表证啊”？“提纲”是后世的提法，仲景可没说过自己有六经提纲！第1条仅仅描述太阳外感初的特征，并非描述太阳全部！ 茯苓甘草汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤皆涉及外邪内饮，条文中也都有汗下之类发生于前，用这些方发生于后，也都没有强调有无“恶寒”，都用了桂枝汤变化，解表兼去饮，也都没有“去桂”！联想第28条，何以必“去桂”？难道不能引起质疑吗？ |
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