基于ASL技术的SlienZ MRA临床应用（二）

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更精准的动脉瘤诊断和疗效评估：动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因。约有85%的蛛网膜下腔出血是由于动脉瘤引起。对于动脉瘤特别是小动脉瘤的早发现、早诊断、早治疗是实现有效预防的基础。动脉瘤虽然称之为“瘤”，但本质上是动脉管腔的一种“瘤样扩张”。在这种瘤样扩张的血管腔内血流状态变得更复杂，涡流效应更明显。这种复杂的血流状态的改变使得TOF MRA显示小动脉瘤有一定困难。SilenZ MRA可以理解为采用内源性示踪剂的方法实现了可以和对比增强磁共振血管成像相媲美的结果，它可以更好的克服湍流、涡流、慢血流所导致的TOF MRA上的饱和效应，因此SilenZ MRA可以更敏感的发现和诊断动脉瘤类改变。

对于一个诊断明确的动脉瘤而言，留给影像学检查的一个任务就是该动脉瘤被治疗后是否有残存瘤颈的存在，因为这个残存瘤颈的存在是需要再次介入治疗干预的重要指征，残存瘤颈的存在是发生出血的高危因素。这里我们可以通过实际病例展示来说明SilenZ MRA在评估残存瘤颈方面的重要应用价值。在动脉瘤疗效评估方面SilenZ MRA另一个重要技术优势源于它的零回波时间信号读取。这种信号读取技术最大化克服了动脉瘤治疗过程中金属弹簧圈及辅助支架所导致的磁敏感伪影，而这种磁敏感伪影在常规序列如TOF MRA成像的直接影响就是导致信号丢失。能否克服治疗装置的磁敏感伪影是决定能否实现动脉瘤治疗后疗效评估的另一个重要的前提和保障。

病例01

图片说明与讨论：右侧颈内动脉和大脑中动脉交接处动脉瘤经弹簧圈及辅助支架治疗后复查。DSA、CTA清晰显示一卵圆形动脉瘤，经治疗后DSA显示相应动脉瘤内可见弹簧圈影，其内少许造影剂充填。该病例术后经TOF MRA和SilenZ MRA复查（下排图像）。在TOF MRA显示载瘤动脉可见一明显高信号影，远端血流信号纤细，而对应的SilenZ MRA则显示载瘤动脉血流信号完全正常。在TOF MRA上所显示的高信号考虑为辅助支架所产生的磁敏感伪影，因为磁化率不同导致局部磁场一定程度被破坏。TOF MRA的回波时间通常在几个毫秒，在这个回波时间内对磁化率差距所导致的磁敏感伪影比较敏感。而在SilenZ MRA采用的是零回波时间信号采集，可以最大限度的克服磁敏感伪影；另外，TOF MRA上也存在因为支架导致血流状态改变而产生的信号干扰，这是血流信号减低的原因，而在SilenZ MRA因为可以有效克服TOF MRA无法准确显示慢血流和湍流的瓶颈，因此可以真实反映血流状态。该病例TOF MRA和SilenZ MRA都是无创的，但TOF MRA所显示的改变会对医患沟通带来障碍，而SilenZ MRA的显示结果对于医患沟通和病人预后显然更加有利。

（图像来源：苏北人民医院）

病例02

图片说明与讨论：这是一个双侧椎动脉瘤经过支架治疗后复查的病例。在TOF MRA显示双侧血流中断，未见明确侧支循环血流，也未见是否有残存动脉瘤颈。而在SilenZ MRA上清晰显示迂曲走行的侧支循环血流，同时可清晰右侧椎动脉残存动脉瘤颈，该征象的出现提示该病例必须进行第二次的治疗，因为残存瘤颈受血流冲击容易破裂出血。通过这个病例的对比充分显示了SilenZ MRA在显示慢血流或复杂方向血流方面及残存瘤颈方面明显优于TOF MRA。简单的说SilenZ MRA等同于不打对比剂的DSA。

（图像来源：苏北人民医院）

病例03

图片说明与讨论：这是一个颈内动脉瘤治疗后复查的病例。上排是CTA清晰显示颈内动脉动脉瘤，下排是治疗后复查的图像。在TOF MRA隐约可见一小的突起但无法明确是否是残存瘤颈，在SilenZMRA图上清晰显示载体动脉上的向后突起，此征象提示动脉瘤栓塞术后有残存瘤颈存在，后进行DSA证实SilenZ MRA上所见突起为残存瘤颈。对于动脉瘤而言治疗后若发现残存瘤颈则需要第二次治疗否则该瘤颈长期在血流冲击下有可能发生出血。能否明确有无残存瘤颈是动脉瘤复查的一个重要任务。TOFMRA的成像原理决定了它在评价残存瘤颈方面的局限性，因为在残存内存在明显的湍流而且血流方向更复杂，因此在TOF MRA通过快速重复的射频脉冲实现背景抑制的同时必然会导致瘤颈内血流信号不同程度的被饱和而无法显示。SilenZ MRA采用动脉自旋标记的成像原理，只要被标记的血可以流过去在SilenZ MRA就可以显示出来，而且SilenZ MRA采用零回波时间信号采集从而最大限度的克服了湍流所导致的散相位所造成的信号损失。

（图像来源：苏北人民医院）

02

更精准的脑血管畸形诊断和疗效评估：脑血管畸形是导致脑出血的原因之一。常规的磁共振成像及TOF MRA可以根据流空或血管走行等明确脑血管畸形的存在。但对于临床治疗而言更重要的问题不是明确脑血管畸形的存在而是要明确脑血管畸形血管团的大小和范围，而由于脑血管畸形本身存在血流方向复杂、血流状态改变等因素，导致在TOF MRA上很难准确描述脑血管畸形血管团的大小和范围。SilenZ MRA不仅能精确的诊断脑血管畸形同时还能准确描述畸形血管团的大小和范围。明确大小、范围对于临床治疗方案的制定至关重要，如：大小在两个厘米以上的脑血管畸形不适于采用伽马刀治疗。在脑血管畸形治疗后的疗效评估方面SilenZ MRA也同样具有重要的临床价值。

病例04

图片说明与讨论：女，21岁。在常规磁共振成像序列显示鞍区有迂曲流空血管征象，提示有血管畸形存在。在TOFMRA上显示右侧颈内动脉、椎基底动脉迂曲走行，右椎动脉较细，右侧大脑中动脉显示不清；在SilenZ MRA上清晰显示畸形血管团的大小、范围，且显示右侧大脑中动脉起源于畸形血管团，提示为过路型供血。对于该病例来说脑血管畸形的诊断并不困难，即便是在常规图像上也能诊断脑血管畸形。但影像学评价的真正任务是精准评价畸形血管团的大小和范围，这涉及到下一步治疗方案的选择。畸形血管团大小在2个厘米以上者不适于伽马刀治疗。另外本病例在SilenZ MRA还清晰显示右侧大脑中动脉为过路型供血，这对于下一步治疗也至关重要，在进行相应畸形血管治疗中要谨防伤害右侧大脑中动脉，否则会导致右侧大脑半球缺血发生。

（图像来源:苏北人民医院）

热点点评时间

今天的热点点评时间继续和大家分享无创磁共振血管成像

无创磁共振血管成像：上一篇分享中我们讨论了无创磁共振血管成像的基本概念和TOF MRA所面临的问题，今天我们分享一下有关基于ASL技术的SilenZ MRA。虽然与TOF MRA一样SilenZ MRA也是一种血流成像，但它依赖的不是流入增强效应而是基于ASL技术。因此SilenZ MRA是通过减影方法实现背景抑制，这就从根本上克服了TOF MRA所存在的慢血流和湍流的饱和效应。

与TOF MRA相比，SilenZ MRA能够更清晰的显示动脉瘤以及动脉瘤介入治疗后所残存的瘤颈，这对于动脉瘤的早发现、早治疗和疗效评估都有着重要的临床意义。同时，SilenZMRA也能更准确的显示畸形血管团的大小和范围，这对于制定下一步的治疗方案具有指导意义。与TOF MRA相比，SilenZ MRA还能更真实的显示是否有血管狭窄及狭窄的程度，这对于决定是否进行干预治疗提供了精准的影像学依据。还有一点需要提及：SilenZMRA采用零TE时间，因此可以最大化降低磁敏感效应的影响，这些对于评估支架治疗后疗效具有明显的临床优势。