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吴茱萸汤之我见 吴茱萸汤乃千古名方，出自仲景《伤寒论》和《金匮要略》，对于吴茱萸汤，若中焦虚寒之人，出现肝木寒之象，肝胃虚寒而气逆，便可使用吴茱萸汤，临床中需要灵活辨证，仔细考究，类似《伤寒论》说：“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，我们如何理解？又如何理解厥阴肝经的阴浊上逆之邪？且听我娓娓道来…… 吴茱萸一升汤洗 人参三两 大枣十二枚 生姜切六两 以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 功 效 温中补虚，降逆止呕 主 治 肝胃虚寒，浊阴上逆证，虚寒性呕吐证。 食后泛泛欲吐，或少阴吐利，呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫，胃脘痛，厥阴头痛，巅顶头痛，畏寒肢冷，甚则伴手足逆冷，大便泄泻，烦躁欲死，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟。 原 文 《伤寒论》243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。” 《伤寒论》309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之” 《伤寒论》378条：“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之” 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》 呕而胸满者，茱萸汤主之。 本证多由肝胃虚寒，浊阴上逆所致，治疗以温中补虚，降逆止呕为主。 肝胃虚寒，胃失和降，浊阴上逆，故见食后泛泛欲吐，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫； 厥阴之脉夹胃属肝，上行与督脉会于头顶部，胃中浊阴循肝经上扰于头，故见巅顶头痛； 浊阴阻滞，气机不利，故见胸满脘痛； 肝胃虚寒，阳虚失温，故畏寒肢冷； 脾胃同居中焦，胃病及脾，脾不升清，故见大便泄泻； 舌淡苔白滑，脉沉弦而迟，均为虚寒之象。 方中吴茱萸味辛苦而性热，既能温胃暖肝祛寒，又能和胃降逆止呕，为君药。 生姜温胃散寒，降逆止呕，为臣药； 人参益气健脾，为佐药； 大枣甘平，合人参益脾气，为使药。  名家论述   《金镜内台方议》：“干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内盛也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受也。此以三者之症，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。” 罗东逸曰：仲景救阳诸法，于少阴四逆汤必用姜附；通脉四逆汤倍加干姜，其附子生用；附子汤又加生附至二枚。 《续建殊录》载“—人卒发干呕，医与小半夏汤，七日不瘥，声动四邻。于是迎先生诊之，心下痞硬，四肢逆冷，乃与吴茱萸汤，三帖而愈”。 许叔微《伤寒九十论》中记载：有人病伤寒数日，自汗，咽喉肿痛，上吐下利，医作伏气。予诊之曰：此证可疑，似是之非，乃少阴也。其脉三部俱紧，安得谓之伏气?伏气脉必浮弱．谓非时寒冷，着人肌肤，咽喉先痛，次下利者是也。近虽有寒冷不时，然当以脉证为主，若误用药，其毙可待。予先以吴茱萸汤救之，次调之以诸药而愈。 成无己：内，胃为之市，食谷欲呕者，胃不受也，与吴茱萸汤，以温胃气。得汤反剧者，上焦个内也，以治上焦法治之（《注解伤寒论》）。 汪苓友：按吴茱萸汤之义，具略已见于阳明病食谷欲呕，及少阴病吐利，手足厥冷二条之中矣。然二条之证系借用，不若此条厥阴病，干呕，吐涎沫，头痛，为正治之方也。吴茱萸色绿，得震坤之气，性辛烈而味苦厚，入足厥阴风水之脏，善治痰涎上攻头痛，兼能温中，下逆冷气，止呕吐，故用之为君，以散泄阴寒之气，人参甘温，能补五脏诸虚不足者也，故用之为臣，以补中气，敛涎沫。生姜辛温，为呕家圣药，故用之为佐使。以大枣大能和茱萸之毒，合人参之甘，配生姜之辛，而能散发寒邪，补益中州，奠安胃气。盖头痛虽由厥阴经阴寒之气上攻，实系胃中虚寒之极所致，得温得补，则寒气散而呕吐止，头痛亦除矣。即吴茱萸汤一方，而用之得宜，神效如此（《伤寒论辨证广注》）。 柯韵伯：要知欲死是不死之机，四逆是兼胫臂言，手足只指指掌言，稍甚微甚之别矣。岐伯口：四未阴阳之会，气之大路也。四街者，气之经络也。络绝则经通，四未解则气合从。合在肘膝之间，即四街也，又谓之四关。夫四郊扰攘，而关中犹固，知少阴生气犹存。然五脏更相生，不生即死。少阴之生气注于肝，阴盛水寒，则肝气不舒而木郁，故烦躁；肝血不荣于四末，故厥冷；水欲出地而不得出，则中土不宁，故吐利耳。病本在肾而病机在肝，不得相生之机，故欲死。势必温补少阴之少火，以开厥阴之出路，生死关头，非用气味之雄猛者，不足以当绝处逢生之任也。吴茱萸辛苦大热，禀东方之气色，人通于肝，肝通则木得遂其生矣。苦以温肾，则水不寒；辛以散邪，则土不扰。佐人参固元气而安神明，助姜、枣调营卫以补四末。此拨乱反正之剂，与麻黄、附子之拔帜先登，附子、真武之固守社稷者，鼎足而立也。若命门火衰，不能腐熟水谷，故食谷欲呕。若干呕吐涎沫而头痛，是脾肾虚寒，阴寒上乘阳位也。用此方鼓动先天之少火，而后天之土自生；培植下焦之真阳，而上焦之寒自散。开少阴之关，而三阴得位者，此方是欤（《伤寒来苏集》）。  方 歌  吴茱萸汤重用姜，人参大枣共煎尝。 厥阴头痛胃寒呕，温中补虚降逆良  致敬胡老 309 条：少阴病，吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之。 “……这个吴茱萸汤以吐为主呀，吐的厉害，这个吴茱萸汤证候我遇到多了，真是这个样子，以前我有个邻居呀，一看这个病，一点也起不来，就是吐，同时头晕厉害，就是先前讲的那个水饮上冲的那个晕，头眩晕的厉害，他说不时时自冒，与那个病是一样的，手足逆冷，他一吃药就好了，我就给他吃这个吴茱萸汤，他这一次给记住了，一看病呀就找我说“我还吃那个辣药”，这个方子又苦又辣，辣的很，所以这个虽然说是吐利，利并不厉害，以吐为主的，当然他里头的水多，它既吐，下边也利，不是一点也不利，同时手足厥冷，这个气冲的厉害，手足厥冷不一定是胃气全败了，你得看情形，那么假设胃气败，他手足厥冷，那么头前的就是的，肢燥，燥烦，不得安宁，那个始终是那样的。那么这个手足厥冷，他这个气往上，这个水气冲逆的太厉害了，这个胸中的大气受阻碍，他手足也逆冷，这个用吴茱萸汤，我常用，不但治这种病，而且在临床上西医说的美尼氏综合病的头晕，这个方剂很多呀，他只是晕得厉害又吐，那准是吴茱萸汤证，这个方子非常好使，这个方子他是个温中健胃祛水，这个吴茱萸汤专治水气上冲，可这些药是大温大热，真正有热可不行，你像咱们柴胡剂那个，那个呕，那不行，那吃了就坏了，阳明篇里有嘛，食谷欲呕者属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，那就是属上焦也，那就是柴胡证，所以说真正有热的呕，越吃呕越厉害，在这个太阳篇里有，那么这一段呢，它在少阴里也搁了，因为少阴篇经常的有呕吐下利，这是一个危险的证候，这一个并发太阴病，但是也有似是而非的，那么这个就是，这个当然也是中虚有饮，这肯定的，那么这个不是说的这个，是烦燥欲死，象，要死之证，这是冲那节说的，这种病很多，这个病不要紧的，今天就讲到这了。……少阴病，少阴篇你好好看看，这一篇最不好懂，他这个文字也有关系，你看这二段，他一个烦燥与这个燥烦，它都搁在这个地方了，它容易误解的，那么吐逆，手足逆冷，燥烦则死，为什么还要治呢？一般说这个病与那个是绝然不同，这个不是个重病，这个不是说那个烦燥欲死的，…… ” 378 条：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 “个病很多了，干呕就是不吐食，但是只吐涎沫，涎沫就是胃有停水，头痛，这个水气往上来，冲逆，口吐涎沫，是水的上冲都影响大脑，头痛头晕，这里没有头晕，我就根据这条，我常用吴茱萸汤，不一定吐涎沫，我们问病人，口水多，这也是寒饮往上的表现，或者是胃痛，胃虚停饮，这个水究竟是在胃呀，用吴茱萸汤好使，如临床上美尼尔氏综合征，只要是晕的动也不敢动，一动就要吐，那肯定是吴茱萸汤，这个方子是最常用的方子，这个吴茱萸这个药呀，它去这个水往上冲逆，是最有效不过的，这个药不管它热了些，由于祛水的药都是热药，如干姜生姜，这里有水逆，都因为胃虚，另外搁人参、大枣、生姜，吴茱萸配合生姜，生姜的量挺大，用于制呕去水，人参、大枣呢，是健胃补虚，胃要是不虚，不停水，前面甘草泻心也讲过了，心下痞硬，那个这个方子也有心下痞硬，因为他有人参嘛，人参三两，这里没写出来，因为它不是一个主要症候，甘草泻心汤有，是因为汗下太厉害了，客气动膈，胃虚了，客气所指的多了，一方邪热的客气，一方面水往上来，这时胃的部位按着心下痞硬，痞硬不是真正胃里头有实，是指水气、热邪的心下痞硬，正是用人参的主要证候，胃虚才有的形景，阳明篇不是有这么一段，心下痞硬者不可下之，下之利不止者死，其实就是指的人参证，也是理中汤证，理中汤证就有心下痞硬，需要健胃补虚，要下，下利遂不止，人就不可救了，如果利止还可以救。所以在临床上遇到心下痞硬，心下痞硬也有实有虚，真正的用大承气汤证，他这个硬呀，拒按，注家都没这么讲，阳明篇里也是的，说承气汤证泻腑，不泻心下，是错的。 这段呢因为胃虚，他停水，去水用吴茱萸、生姜，止呕，一方面也固其根本，胃要不恢复，去水也没用。由于胃虚，水还来，必须标本兼治，一方面下去痰水，同时用人参大枣补益胃气，这个方子的意思是这个，这个病很常见。 ” 【胡希恕用方体会】凡食谷欲呕者；呕吐、手足厥冷、烦躁欲死者；干呕吐涎沫、头痛者；呕逆胸满者：均属吴茱萸汤证，亦即运用本方的要点。 剧烈头痛或头晕而呕吐，或恶心欲吐，无热象者（即除外小柴胡加石膏汤证），用本方治疗俱有捷验。 需注意：西医所称的美尼尔氏综合征多为吴茱萸汤方证；偏头痛，尤其偏于左侧者，大多属于本方证；胃脘疼．呕而不欲食者，亦宜本方。 【胡希恕再论吴茱萸】吴茱萸治水气上冲，有治呕镇痛的作用。凡是胃停水，胃虚者多，故用人参、大枣，补胃之虚。所以吴茱萸汤一方面治标，用吴茱萸、生姜治其水气上冲之呕;另一方面患者胃虚，胃虚则水停，所以用人参、大枣从根本上恢复胃的功能。 “干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。水气往上冲，“吐涎沫”、“头痛”、“头晕”均可见，尤其是在临床上以头晕最为多见。很多的头晕都是吴茱萸汤证，但必须要见到恶心，即“呕”。吐也可、不吐亦可，但都要有恶心的症状，一动就要吐。 胃停水而出现的头晕、头眩、头冒，都是水气冲击大脑所致。吴茱萸汤证的水往上冲最厉害了，所以临床上的美尼尔氏证很多都是吴茱萸汤证。 另 论 仲景治厥阴，则易以吴茱萸，病去前汤诸药，独用人参、姜、枣者， 盖人身厥阴肝木虽为两阴交尽，而一阳之真气实起其中，此之生气一虚，则三阴浊气直逼中上。 不惟本经诸证悉俱，将阳明之健运失职，以至少阴之真阳浮露而吐利，厥逆烦躁欲死，食谷欲呕，种种丛生矣。 吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直入厥阴，降其盛阴之浊气，使阴翳全消，用以为君。 人参秉冲和之气，甘温大补，能接天真，挽回性命，升其垂绝之生气，令阳光普照，用以为臣。 佐姜、枣和胃而行四末。 斯则震坤合德，土木不害，一阳之妙用成，而三焦之间无非生生之气矣。诸证有不退者乎？ 盖仲景之法，于少阴则重固元阳，于厥阴则重护生气。 在临证时还有一个不可忽视的特点是：本证往往在夜半子时发作为甚，且伴有寒战。这是因为夜半阴气盛极，寒邪得阴气之助而肆虐;同时，阳气生于夜半，阳气生则与阴寒交争，所以证候加剧而有寒战。 吴茱萸气辛而味苦，气味俱厚而能降，为厥阴寒邪上逆之专药，治呕吐头痛最佳;佐以生姜之辛散，温胃而散饮;合参、枣甘温补中，益气以扶虚。全方具有温暖肝胃、散饮降逆之特点。 吴茱萸汤不但治胃有停水，也治胃痛。但吴茱萸是个大温性药，比较燥，利于虚寒，不利于实热。如果在临床上考虑这个人有热，尤其是实热，吴茱萸要小心使用了。虚寒的无论是头痛、头晕、吐涎沫，以至于胃疼，但凡有呕，都好用。 胃热呕吐，阴虚呕吐，或肝阳上亢之头痛需酌情加减使用。 方药加减 若呕吐较甚者，加半夏、陈皮、砂仁以增强和胃止呕之功； 头痛较甚者，加川芎以加强止痛之功； 肝胃虚寒重证，加干姜、小茴香温里祛寒。 胃脘痛甚者加良姜、香附; 胁脘胀甚者加厚朴、半夏; 气窜气逆者，合苓桂枣甘汤; 头目眩晕，心下逆满者，合苓桂术甘汤等。 丨山茱萸与吴茱萸的区别丨 1、性味不同：山茱萸味酸、涩，性微温。吴茱萸味辛、苦，性热，有小毒。 2、归经不同：山茱萸归肝、肾经。吴茱萸归肝、脾、胃、肾经。 3、功效不同：山茱萸具有补益肝肾，涩精固脱的功效。吴茱萸具有散寒冷止痛，降逆止呕，助阳止泻等功效。 4、主治不同：山茱萸常用于眩晕耳鸣、腰膝酸痛、阳痿遗精、遗尿尿频、崩漏带下、大汗虚脱、内热消渴等症。吴茱萸常用于厥阴头痛、寒疝腹痛、寒湿脚气、经行腹痛、脘腹胀痛、呕吐吞酸、五更泄泻等症。 5、外观不同：山茱萸呈不规则的片状或囊状，表面紫红色至紫黑色，皱缩，有光泽，顶端有的有圆形宿萼痕，基部有果梗痕，质柔软。吴茱萸呈球形或略呈五角状扁球形，直径2~5毫米，表面暗黄绿色至褐色，粗糙，有多数点状突起或凹下的油点，顶端有五角星状的裂隙，基部残留被有黄色茸毛的果梗，质硬而脆，横切面可见子房5室，每室有淡黄色种子1粒，气芳香浓郁。 关于吴茱萸： 《本经》：主温中下气，止痛，咳逆寒热，除湿，血痹，逐风邪，开腠理。 《别录》：主痰冷，腹内绞痛，诸冷，实不消，中恶，心腹痛，逆气，利五脏。 《本草纲目》：开郁化滞，治吞酸，厥阴痰涎头痛，阴毒腹痛，疝气血痢，喉舌口疮。咽喉口舌生疮者，以吴茱萸为末，醋调敷两足心，一夜便愈。 《本草便读》：吴茱萸，辛苦而温，芳香而燥，故为肝之主药，而兼入脾胃者，以脾喜香燥，胃喜降下也。其性下气最速，极能宣散郁结，故治肝气郁滞，寒浊下踞，以致腹痛寒疝瘕等疾，或病邪下行极而上，乃为呕吐吞酸胸满诸疾。 《中医验方汇选》：咽喉口疮，不论轻重虚实，用吴茱萸八钱，分作两份，一份生，一份炒，共为细末，用好醋熬滚，与药末合匀，做两个药饼，贴患者两脚心（轻者可用四钱作一个饼，男左女右贴一只脚心），贴后用油纸盖住药饼，不使药津外透，再以布条缠住。 《太平圣惠方》：下痢水泄，吴茱萸炒、黄连炒，各二钱，水煎服。未止再服。 《李克绍中药讲习手记》：除冷痰素水。 医案举隅 刘渡舟胃脘疼痛案 刘某，男，32岁，有十二指肠溃疡病史，现今右上腹疼痛，每于夜间发作，伴寒战，呕吐酸水，大便反干，舌苔水滑，脉沉弦而缓。 吴茱萸12g，生姜15g，党参9g，大枣12枚，当归15g。 服药一剂，疼痛缓而吐酸减，又加香附、高良姜各6g，三剂后疼痛止。 刘渡舟胃脘疼痛案 某女，32岁。主诉胃脘疼痛，多吐涎水而心烦。舌质淡嫩，苔水滑，脉弦无力。初以为胃中有寒而心阳不足，投以桂枝甘草汤加木香、砂仁，无效。再询其证，有烦躁夜甚，涌吐清涎绵绵不绝，且头额作痛，辨为肝胃虚寒挟饮。 吴茱萸9g，生姜15g，党参12g，大枣12枚。 服三剂后诸症皆消。 刘渡舟头痛案 陈某，男，49岁，症见：头痛以巅顶为甚，伴眩晕，口中多涎，寐差，面色黧黑，舌苔水滑，脉弦迟无力。此厥阴水寒循经上犯清阳所致。 吴茱萸15g，生姜15g，党参9g，大枣12枚。 服药二剂，头痛止而寐仍不佳，改用归脾汤三剂而安。 【解说】吴茱萸汤证在《伤寒论》中共有三处，一是“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”;二是“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”;三是“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。 吴孚先医案 治一人。伤寒，头痛，不发热，干呕吐沫。医用川芎藁本不应。吴曰：此厥阴中虚之症。干呕吐涎沫，厥阴之寒，上干于胃也；头痛者，厥阴与督脉会于颠，寒气从经脉上攻也。用人参、大枣益脾以防木邪；吴茱萸、生姜入厥阴，以散寒邪，且又止呕，呕止而头痛自除。设无头痛，又属太阴，非厥阴为病矣。 寥笙注：本案亦属肝胃虚寒头痛呕吐证。患者头痛，干呕，吐沫，医者不知辨证，以川芎藁本治之，所谓头痛医头者，此辈是也。夫治病必求其本，见病治病，冀图悻中，无道理也。吴氏对本案病理及方义，已详为分析，义无余蕴矣，兹不复赘。  |
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