当归拈痛汤，是如何治湿热的？

当归拈痛汤最早出自金代李杲所著的《兰室秘藏》腰痛门，主治脚气疮疡，症见脚肿痛，舌苔白腻微黄，脉弦数。国医大师张琪老师临证中使用本方辨证加减治疗多种疾病均取得比较满意疗效。

当归拈痛汤

作者/张琪

“拈痛汤”出自金代李杲所著《兰室秘藏》腰痛门，云：“治湿热为病，肩背沉重，肢节疼痛，胸膈不利。”药物组成为白术、苦参、升麻、葛根、苍术、防风、知母、泽泻、黄芩、猪苓、当归身、炙甘草、茵陈、羌活。汤头歌中将其引申为“当归拈痛汤”。主治脚气疮疡，症见脚肿痛，舌苔白腻微黄，脉弦数。临证中我使用本方辨证加减治疗多种疾病均取得比较满意疗效。现介绍如下：

拈痛汤为燥湿清热、上下分消、宜通经脉关节的方剂。方中羌活、防风宣通关节间风湿。升麻、葛根引清气上行，散肌肉间风湿。苍术、白术健脾燥湿。苦参、黄芩、知母、茵陈，苦寒燥湿清热。猪苓、泽泻利小便而渗湿。当归和血活血，使血气通利，经脉和畅。在临床中我对于湿热所致的以下几种疾病辨证应用拈痛汤加减，疗效不错。

一、过敏性紫癜性肾炎

现代医学将过敏性紫癜性肾炎列入小血管炎范畴。我认为，一部分患者的病因病机为湿热之邪蕴结于血分，迫血妄行，血溢于脉外，渗于肌肤，发为紫癜；湿热循经下侵于肾，损伤脉络而为尿血。治当清热利湿、凉血止血。

案例：患者刘某，女，56岁，2005年2月初诊。因食海鲜火锅而出现双下肢皮肤紫癜，舌尖红、苔腻微黄，脉弦微数。尿常规：蛋白（+），红细胞10~15个/HP。治疗用当归拈痛汤加入清热凉血剂。处方：

当归、茵陈、泽泻、知母、猪苓、藕节、生地黄各20g，羌活、白术、苍术、黄芩、升麻、防风各15g，苦参10g，白茅根30g。

用药14天后皮肤紫癜完全消退，尿检：蛋白阴性，红细胞1~5个/HP。又在上方基础上加侧柏叶20g、小蓟25g，14剂。服药后无新出紫癜，上方续服30剂尿检正常而告痊愈。半年后随诊紫癜未复发，复查尿常规正常。

二、风湿性关节炎

风湿性关节炎属中医学“痹证”范畴，使用本方治疗，则与原著相符。主治湿热蕴于肌肉关节而致肌肉烦痛，或肢节红肿，或全身痛，风湿结节硬痛红肿，或红斑痒甚，伴周身沉重，口渴不欲饮，尿黄，心烦胸闷，舌质红、苔黄腻，脉滑数。治以清利湿热、宣通经络。

案例：患者周某，男，46岁，2003年3月初诊。于3天前大量饮酒后深夜在自家楼道内睡眠数小时，次日下午出现周身肢节疼痛，左侧肘关节红肿热痛，口渴不欲饮，尿黄，心烦，舌质红、苔黄腻，脉滑数。辨证属湿热蕴于肌肉关节。治以清利湿热、宣通经络，方用拈痛汤加减：

当归20g，苍术、黄柏、黄芩、知母、羌活、泽泻、茵陈、苦参、猪苓各15g，防风、甘草各10g。

服药10剂后，左侧肘关节红肿热痛和周身肢节疼痛明显减轻，继服10剂，上述症状消失。2年后随访，未再复发。

三、过敏性皮肤丘疹

慢性肾衰竭的患者由于肾功能受损，肾小球滤过率下降，体内毒素不能完全排出，一部分患者服药后很容易过敏而致皮肤丘疹，丘疹如指甲大小、突出于皮肤、色红、瘙痒。此为毒热蕴于血分，渗于肌肤，发为丘疹。治以利湿清热、活血疏风。

案例：患者刘某，女，60岁，2004年5月入院。入院前2个月发现尿蛋白（＋＋），血肌酐585umol/L，当地医院诊断为慢性肾衰竭，服多种中西药后，颜面、双上肢皮肤出现丘疹且瘙痒，血肌酐608umol/L。住院时患者除皮肤丘疹外，还有周身乏力、纳差症状，舌质淡红、苔白腻，脉细微数。治疗拟急则治其标为原则，用拈痛汤加四物汤化裁：

当归、茵陈、泽泻、知母、猪苓、生地黄各20g，羌活、白术、苍术、黄芩、升麻、防风、川芎、赤芍各15g，苦参10g，白鲜皮30g。

服药7剂后，丘疹明显减轻，因患者肾功能不全，续用上方减生地黄、川芎、赤芍，加蝉蜕、砂仁各15g，大黄10g，桃仁、枳实各20g，土茯芩50g。服7剂后患者丘疹完全消失。此后辨证施治肾衰竭，皮肤丘疹未发。