胰胆合流异常症

1916年日本学者木积对一例先天性胆管扩张症患者进行剖检时，发现扩张的胆总管下端存在胰管与胆管过长的共同通道，而首次提出了胰胆管合流异常的概念。后来，60年代末与70年代初，美国Babbitt、日本古味信彦（Komi N）对胰胆合流异常的病理改变及与先天性胆管扩张症和胆道癌的关系进行了更为详尽的研究和阐述。特别是古味信彦教授（Komi N）1977倡导成立了日本胰胆合流异常研究会以后，该研究会至1997年成立20周年期间，做了大量的工作，对胰胆合流异常的发生﹑病理﹑诊断﹑治疗等都有了较全面的了解。

我国的普外科及小儿外科同道自十余年前开始也对该症给予了高度的重视，在临床应用及基础研究方面都进行了较深入的钻研，作出了极好的成绩。

如下对胰胆合流异常的概念﹑诊断及与先天性胆管扩张症的关系，特别是胆道癌变的问题进行探讨﹑介绍。

胰胆合流异常的基本概念

胰胆合流异常是指在胚胎时期，由于某些因素导致胰胆管发育异常的先天性畸形。根据日本合流异常研究会确定的标准，胰胆合流异常是在指解剖学上，胰管与胆管于十二指肠壁外合流的畸形。在机能上，由于十二指肠乳头部括约肌（Oddi氏括约肌）的作用不能影响到合流部，而发生胰液与胆汁相互混合及逆流，最终导致胆道及胰腺的各种病理变化的发生。这种病理变化也可称为胰胆合流异常症，但与被称为“胰胆疾病”的急慢性胰腺炎﹑胰结石﹑胆道炎﹑胆石症﹑胆道癌等之间的因果关系正是今后要研究的课题。

诊断依据

发病概况
对于胰胆合流异常的发病概况，我国尚缺乏全国范围的全面统计调查。笔者曾根据全国学术会议和学术杂志发表及调查统计表回收的方法，粗略统计了国内二十五家主要医院的分析报道，共1482例。平均每个医院每年收治4.6例。男性25.1%,女占74.9%，男女之比约为1：3。

据日本胰胆合流异常学会1990年1月1日--1996年1月1日5年间的日本全国大部分病院的调查统计，资料完整的共987例胰胆合流异常患者，其中男性占25%，女性75%。 14岁以下小儿病例为39%，成人为61%。平均每个医疗单位每年收治的病例为2.7例，而美国洛杉基儿童医院为收治病人非常集中的儿童医疗中心，20年间135000例住院病人中仅有10例，平均每年不足0.5例。可见，不论日本人还是中国人，东方人的发病率远远高于欧美白人。

（二）胰胆合流异常的分型

大量的影象学与病理形态学研究发现，胰胆合流异常的病理形态并不完全一致。古味信彦（Komi N）在对全日本胰胆合流异常病例进行细致统计分析的基础上提出了胰胆合流异常的新古味分类法：

新古味分类法将胰胆合流异常按影象学的变化分为三大类，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅰ、Ⅱ型又各分为a、b 两种亚型。Ⅰ型的合流形态为胆管→胰管型，其合流角度为直角合流，Ⅱ型的合流形态为胰管→胆管型，其合流角度为锐角合流，同时合并共同通道扩张者为a亚型，无共同通道扩张者为b亚型。Ⅲ型又称为复杂型胰胆合流异常，是指胰胆管异常合流的同时合并副胰管的存在且显影。三型的分类详见图示。

（三）临床表现

因胰胆合流异常主要以先天性胆管扩张症、胆道癌、胆石症疾等病形式存在，其临床表现也为复杂和多变的。总结987例胰胆合流异常患者的临床表现，其主要临床症状为反复发作的腹痛（79%）﹑恶心呕吐（32%）﹑黄疸（18%）﹑发热（20%）﹑背部疼痛及腹部肿块。18.9% 的患者曾出现急性胰腺炎的症状和实验室表现，22% 患者检查发现胆囊或胆管内结石，7% 存在有胰石。

诊断标准
在现阶段，本症的诊断主要依靠X线学及解剖学的检查来进行。不论哪种方法的检查，如果符合下列所见，即可诊断。

X线学的诊断
目前通过内窥镜的逆行性胆道胰管造影（ERCP）﹑经皮经肝胆道造影（PTC）﹑术中胆道造影、核磁共振胰胆管呈像技术（MRCP）等方法， 如果观察到胆道和胰管存在如下问题即可诊断。（1）具有异常长的胰管胆道合流的共同通道，或（2）合流的形态异常，胰管胆道呈钝角汇合。

解剖学的诊断
经手术或解剖检查能确认胰管胆道合流部位于十二指肠壁外或者胰管与胆道有异常的合流形态时。

辅助诊断
作为辅助诊断，如有下列所见，强烈提示胰胆合流异常存在。

含有高胰淀粉酶的胆汁
手术开腹后或经皮采取的胆管或胆囊胆汁内检测有异常增高的胰淀粉酶。笔者经验，胆汁的胰淀粉酶明显高于血液中的水平，甚至达数十万索氏单位。

先天性胆管扩张症
几乎所有的先天性胆管扩张症都合并胰胆合流异常，当发现胆管有囊状﹑梭状或圆筒状扩张时，有必要细致检查是否合并胰胆合流异常。

目前具体检查方法主要有内窥镜逆行性胆道胰管造影（ERCP）﹑经皮肝穿刺胆道造影（PTC）﹑术中胆道造影﹑胆汁酶学分析等。以上检查都是有创性的，近年随着核磁共振技术的提高，已有许多学者将核磁共振胆道胰管成像技术（MRCP）应用于临床，取得了满意的效果。

胰胆管共同通道的长度
虽然目前尚缺乏各年龄阶段的公认正常值标准，许多学者还是进行了不懈的探讨。Tsunoda曾报道无胰胆异常的小儿尸检结果，婴儿胰胆管共同通道的长度在2.0mm 以内，均数为1.06mm；幼儿及学龄儿童在 2.50mm以内，均数为1.81mm。笔者统计44例先天性胆管扩张症患儿，长度为5.0mm~33.0mm。日本胰胆合流异常研究学会统计，900余例异常长的胰管胆道合流的共同通道情况为：小儿16.4±7.2mm， 成人为18.5±9.2mm。可见明显长于正常人。

鉴别诊断

胰胆合流异常实质为胰胆管的先天性发育畸形所导致的胆道及胰腺的各种病理变化。也可以称之为胰管与胆道的合流异常所导致的主要为胆道与胰腺的各种疾病表现综合征。因此，在阐述胰胆合流异常的诊断与鉴别诊断时，主要应了解胰胆合流异常与先天性胆管扩张症、胆道癌变等主要胰胆疾病的关系。

（一）胰胆合流异常与先天性胆管扩张症的关系

一般认为先天性胆管扩张症是在1723年由Vater 首次报道。1916年日本学者木积，1969年 Babbitt都是在先天性胆管扩张症的病例中发现胰管与胆管的合流异常。尤其是七十年代日本胰胆合流异常研究会成立以后，对先天性胆管扩张症与胰胆合流异常的关系进行了较全面的研究，发现并提出先天性胆管扩张症几乎百分之百存在胰胆合流异常，并将其作为胰胆合流异常的参考诊断标准之一。

笔者曾对162例的国内先天性胆管扩张症小儿病例进行胰胆合流异常的调查，共66例行术中胆道造影，其中造影成功的44例全部存在胰胆合流异常，主要表现为共同通道的过长。此结果与多数学者的报道相一致，并认为胰胆合流异常是先天性胆管扩张症的病因之一。

先天性胆管扩张症几乎均合并胰胆合流异常这一结论已得到许多学者的认可，但却不能反而推之。近年来诸多作者报道部分胰胆合流异常并不合并胆管扩张，而以胆道癌﹑胰腺疾病或其他症状为表现。前述的日本胰胆合流异常研究学会的5年间统计调查发现987例胰胆合流异常患者中，75%的病例为合并先天性胆管扩张症者，25%为不合并胆管扩张者，即所谓的不合并胆管扩张的胰胆合流异常。

（二）胰胆合流异常与胆道癌的关系

胰胆合流异常与胆道癌变的临床相关关系
前述的日本胰胆合流异常学会统计的全部987例患者中，157例（16%）合并肝外胆道的癌症，有2例分别为扁平上皮癌和未分化癌，其余均为腺癌。总的胆道癌的癌变率达16%。

先天性胆管扩张症以女性多发，而先天性胆管扩张症胆道癌的发生率男女之比为1：3，与整个胰胆合流异常的发生率一致。因此对于胆道癌变本身，一般不存在男女性别间的差异。癌的发生部位几乎全集中在肝外胆管或胆囊内，极个别病例发生于肝内胆管或胰头部。对于囊性扩张，70%以上为肝外胆管，即扩张部的胆管及胆总管为癌的好发部位。梭状形扩张者癌则多发生于胆囊内。

25年以前对于先天性胆管扩张症，均行囊肠吻合的内引流手术。但随后发现先天性胆管扩张症的癌变病例有相当一部分为接受内引流手术者。其中以囊肿十二指肠吻合为最多。一组统计报道，癌症发生时的平均年龄仅为35岁，比未接受手术者约早10年，而且相当一部分为30岁以前发病者。从接受内引流手术到胆道癌变发生的时间，不同内引流手术起发生癌变的时间不尽相同，但有约2/3病例在10年以内发病，也有时间超过20年以上者。对于发生部位，80%发生于扩张部胆道，10%发生于胆囊。具统计，先天性胆管扩张症接受囊肠吻合内引流手术者，其发生胆道癌的几率是正常人群的35倍。

近年，不合并胆管扩张症的胰胆合流异常胆道癌变病例的报道逐渐增多，其发生部位也主要以胆囊为主。具一组笔者1482例的胰胆合流异常调查报告，有17例为不合并胆管扩张症的胰胆合流异常患者，其中3例（17.6%）发生胆道癌变。认为不合并胆管扩张症的胰胆合流异常同样具有较高的胆道癌变率。

2．胰胆合流异常胆道癌变机制

近年对胰胆合流异常患者胆道癌变的机制进行了较多的研究，主要有如下几种学说：

（1）胆汁中的致突变物质的致癌学说

近年，董蒨较全面地对胰胆合流异常与胆道癌变的关系进行了调查。并通过制做动物模型,检测患者及胰胆合流异常动物模型胆汁的致突变性,对其制癌机制进行研究。初步提出了由于胰胆合流异常存在,胰液与胆汁合流, 胆道内的胰液可以使被肝脏解毒、轭合并随胆汁排至胆道的致癌物质重新脱轭合而恢复其致癌性的新学说。即：人类生活的环境里含有大量的致癌物质，如污染的空气﹑香烟﹑烤焦的肉类等等都含有大量的致癌物质。正常人摄入后被吸收﹑经血液转运至肝，在肝脏多种解毒酶类的作用，致癌物质被轭合解毒，经胆肠排出体外。所以，对于正常人，即使少量摄入致癌物质，也并不致癌。但在胰胆合流异常患者，由于胰液向胆道逆流, 胆道内含有大量胰液，胰酶可以使被肝脏解毒、轭合并随胆汁排至胆道的解毒致癌物质重新脱轭合而恢复其致癌性。尤其合并胆管扩张症的患者，胆汁郁积﹑滞留胆道时间长，因此，胰胆合流异常患者的胆道癌发生率较正常人要高得多。该假说提出后，曾在美国﹑日本的国际杂志发表，多次在国际学术会议专题介绍，得到较为广泛的认可。

（2）胰液逆流破坏学说

由于胰液的分泌压明显高于胆汁的分泌压，胰胆合流异常患者经常会发生胰液向胆道的逆流。胰液进入胆道，许多种胰酶在胆道会被激活，激活的胰酶对胆道粘膜产生破坏作用。在胆道粘膜的破坏→修复→破坏的过程中，发生化生而致癌。

胆汁酸致癌学说
胆汁酸的代谢产物胆酸和脱氧胆酸的化学结构与已知的某种致癌物质的结构相似，两种胆汁酸的代谢产物可能变性而成为这种致癌物质。在胰胆合流异常和胰液向胆道的逆流的情况下，这两种胆酸的含量明显增加。另外，正常情况下含量极微少的石胆酸在胰胆合流异常患者胆汁中明显增多，而这种胆酸已被证实对胆汁中致突变性的产生具有促进作用。

胰胆合流异常与胰腺炎的关系
如前所述，987例胰胆合流异常患者中28.6%的小儿患者和13.3%的成人患者曾表现为急性胰腺炎,4.3%的小儿患者和0.3%的成人患者表现为慢性胰腺炎。其原因可能为由于胰胆管合流异常的存在，胰液与胆汁可发生逆流，进入胰管的胆汁可能是引起胰腺疾病的因素。患者表现为高胰淀粉酶血症。但并非所有高胰淀粉酶血症的患者均为胰腺炎，而应结合B超、CT、MRI等检查和临床表现综合判断。因有学者研究发现，胰胆管合流异常患者常常发生胰液向胆管内的逆流。逆流入肝内毛细胆管的胰淀粉酶可经过肝静脉窦返流入血循环中，如此导致高胰淀粉酶血症，也即所谓的假性胰腺炎。此时胰腺并无真正的炎性病理变化。

治疗及预后

由于发生胆道癌变后治疗效果极为不佳，最好的办法应为在胆道癌发生前即行根治手术。

1．合并胆管扩张症的胰胆合流异常的治疗

也即针对先天性胆管扩张症的治疗。胆管扩张症诊断确定后应尽早施行扩张的胆管﹑胆囊切除，胆道重建的胰胆分流手术。具体可分为扩张的胆管﹑胆囊切除，空肠肝总管ROUX-Y手术和扩张的胆管﹑胆囊切除，带蒂空肠间置肝总管十二指肠吻合手术的两种手术方式。国内有作者比较这两种手术方式，认为远期效果相似但前者手术操作更简单一些。这两者都既可以解除胆道梗阻﹑使胰胆分流，又可以切除可能发生癌变的部位。该手术可以较好地预防胆道癌变。自施行这种新式手术以后，全日本20年间有作者仅收集到10例术后癌变病例，发病明显下降。10例均为个案报道，4例发生于肝内胆管，6例则为胆总管远端或胰内胆管发生的癌变。作者认为可能为初次手术残留的癌病变。

因有如此高的胆道癌变率，以往那种囊肿肠管吻合的内引流手术应该彻底屏除。遇胆道感染严重，不能一期行根治术时，可先行囊肿外引流手术，待感染控制后再行胰胆分流的根治手术。切不可因此而进行囊肿肠管吻合的内引流手术。

2．无胆管扩张症或仅有轻微胆管扩张的胰胆合流异常的治疗

对于无胆管扩张或胆管扩张不明显的胰胆合流异常患者的治疗相对较为棘手，主要矛盾为一般的外科医生往往担心不扩张或仅有轻微扩张的胆管与肠道吻合后可能发生吻合口的狭窄。对于此类问题，以笔者的经验及国际上许多学者的主张，可参考如下原则处理：

（1）无胆管扩张的胰胆合流异常成人病例

胰胆合流异常最严重的并发症为胆道系统的癌变，而无胆道扩张的胰胆合流异常病例最常见的癌变部位为胆囊。尽管对该症的治疗方法尚无最后定论，但目前国际上主要有两种选择。a.胆囊切除加十二指肠乳头成形 b .如胰胆症状严重，肝胆外科的技术水平较高，即使胆管无扩张，日本有许多外科也施行了胆总管﹑胆囊切除胆道重建的胰胆分流手术，并取得极好的治疗效果。

（2）小儿无胆管扩张或仅有轻微胆管扩张的胰胆合流异常病例

随着时间的延长，胆管往往会渐渐扩张。笔者曾经历数例儿童病例，起初5~6mm的胆总管直径，此后数年内患儿有反复发作的胰胆症状，但经保守治疗后均控制好转。4~8年后随访发现胆总管直径扩张至9~15mm而成为梭状形胆管扩张。一般9~10mm以上的胆总管直径可较好地完成胆管空肠吻合的手术。小儿与成人不同，多数学者主张应该施行根治性的胰胆分流胆道重建手术。

　　不合并胆管扩张症的胰胆合流异常患者癌变后的治疗及预后与一般胆道系统癌类似，但胆管扩张症内引流术患者癌变后的预后极差，几乎没有长期存活的病例。一旦确诊，推荐行胰头﹑十二指肠及胆总管﹑胆囊切除。由于几乎均为进展期病例，多半已到了不能手术的地步。有一组统计，76例接受癌根治手术者，5年以上存活这仅6例。top

第四节 先天性肝内胆管扩张症 ( Caroli病 )

本病是一种较为少见的先天性胆道疾病, 1958年由Caroli氏首先报道, 故一般多称为Caroli病。关于本病的定义较为混乱，如有作者曾将其列为先天性胆管扩张症的一型，但随着对本症了解的深入，目前多数作者认为这是一独立的病症。其与先天性胆管扩张症有着本质的区别。

诊 断

分型
Caroli曾按组织结构将其分为单纯型与门静脉周围纤维化型两类。单纯型者有肝内的胆管扩张，但肝实质的色泽与质地正常， 仅在扩张的胆管壁上有纤维组织增生。 与肝硬化及门静脉高压无关。 约一半以上的病例合并肾囊性病变或髓质海绵状肾。门静脉周围纤维化型除肝内的胆管节段性扩张之外， 常伴有肝脏先天性纤维化， 从门静脉间隙到肝小叶周围均有广泛的纤维增生， 甚至可导致肝硬化及门静脉高压症。

按病变的范围， 将该症分为单侧型与双侧型两型， 前者局限在一个肝叶或半肝， 后者则累及左右肝叶。

根据病变的数量， 分为单发性与多发性肝内胆管扩张症两种类型。肝内各级胆管均可有圆形或梭形囊样扩张， 直径为0.5-5cm, 表现为串珠状或葡萄状， 散居在肝叶内。

临床表现与特殊检查
本症主要发于儿童或青少年， 女性稍多于男性。单纯型者临床表现为食欲降低、体重减轻、经常反复发作的右上腹疼痛、发热，有时会有反复发作的黄疸。若以门静脉周围纤维化型为主时，临床主要表现为门静脉高压、脾肿大及上消化道出血。

对于原因不明的寒战、高热、特别是经常出现的黄疸者应考虑的本病的可能。B超、CT检查，可见肝内胆管呈囊样或串珠样扩张，而肝外胆总管及胆囊表现正常。ERCP是一种有效的检查方法，可清楚地了解肝外及肝内胆管的形态，并可发现本症并不合并胰胆管合流异常，此为与先天性胆管扩张症所具有的很大的不同。后者可合并肝内胆管的扩张，但几乎均存在胰胆合流异常,而先天性肝内胆管扩张症则不合并胰胆合流异常。因PTC是有损伤性的检查，现临床上已较少应用。MRCP是先进的核磁共振检查的一种，可较清楚地显示肝外胆管、胰胆管及肝内胆管的形态。

鉴别诊断

多囊肝， 多囊肝也是肝脏内存在多发性囊肿， 但囊肿不与胆管相通，囊液也不含有胆汁，不并发肝硬化。与先天性肝内胆管扩张症不同的是本症多无肝脏及胆管的临床症状，一般不会发生胆管的炎症。多囊肝常伴有多囊肾，可因肾功能不良而出现症状。先天性肝内胆管扩张症者可伴有肝纤维化，门静脉高压症。
继发性肝内胆管扩张症， 多有远端胆道狭窄或梗阻的病史。因胆管内压力长期增高， 使胆管被动性、继发性扩张， 多累及1、2级胆管，呈树枝状， 扩张的口径逐渐递减。当原发性的狭窄或梗阻因素解除后，扩张的肝内胆管可逐渐恢复正常。而先天性肝内胆管扩张症多无明显的肝外胆管的狭窄和梗阻原因，肝内胆管的扩张多为囊性。