宫颈鳞状上皮内病变（HSIL、LSIL），该怎么办

很早前就想写这个题目，但常常因为这个话题觉得很难讲，即使有心也还是搁置一边。恰逢来英国学习，对英国医生的处理也了然于胸，加之一个人，不用陪娃（这个很关键，一不会因为陪娃自己先睡着，二不会因为娃一直不睡自己也不能睡），便下定决心好好谈谈这个问题。
首先，先把这个问题分为两个问题，这是因为宫颈鳞状上皮内病变分为高级别（High-grade）和低级别（Low-grade），简称HSIL和LSIL。柿子要挑软的捏，我先挑HSIL来捏（因为其临床处理原则很统一，呵呵）。宫颈HSIL其实并不软，还挺拽的，因为它已经属于癌前病变，谈到癌前病变大家不要害怕，癌前病变尽管第一个字是癌，但是第二个字是前，也就是说目前诊断还不是癌，甚至1/3到1/2的人甚至能够自行转归（浪子回头金不换），但是大部分浪子不能回头，要么维持癌前现状，要么进展为癌，而且当浪子的时间越长，进展为癌的风险就越高。因此，不能姑息，否则后患无穷。
所以，当患者拿着一张阴道镜活检报告为为宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）的报告时，医生往往很坚定的给出不二处理，建议宫颈锥切术（当然也有例外，这就是当医生为啥常常说话不绝对的原因，如果患者未曾生育且转化区为1型，还可以行激光）。宫颈锥切术可以切除病变组织，然后病理科医生在显微镜下仔细的对病变组织进一步检查。通过检查，大部分患者维持原诊断（诊断和治疗同时搞定），而少部分患者则被进一步诊断为癌，这看似不幸，实则幸运，因为这部分患者属于早期的隐匿性宫颈癌患者，病灶极为早期和隐匿，但通过锥切术得以得到早期诊断，早期诊断和早期治疗往往让患者拥有更好的预后，很多患者可以达到治愈，然后便是术后的定期随访。
接着，我们来谈谈阴道镜活检报告为宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）（宫颈涂片报告为HSIL即使阴道镜活检报告为LSIL仍按HSIL处理）。对于LSIL，第一条要知道的是LSIL不是癌前病变，目前还是良性病变。它往往代表着机体处于HPV感染急性期，当然这种急性期也可能持续了好一阵子。临床上，国内医生的处理往往是告知患者随访（就是定期检查）或者物理治疗（比如激光）。有选择是好事，但常常也是痛苦的，不论对于医生还是患者。下面，我先谈谈英国医生的做法，英国医生会说，随访，然后患者便预约好按时来复查（好简单，不虐心，医生的处理患者绝对没异议，即使进展患者也都接受）。国内为什么还有第二种选择呢？这是因为，研究表明，50-60%的患者在为期1年的随访中可以自行转归，20-30%维持LSIL，少部分（10%）进展为HSIL。因此，指南中写道，对LSIL持续2年以上患者可予治疗（意思是这部分患者自然转归的可能性小，值得治疗）。
问题是，患者拿着一张宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）的报告时，医生只知道此刻是LSIL，但不知道LSIL了多久（三生三世不敢谈，能知道是否有两年就很满足了，可惜没这法力）。因此，医生将两种选择如实告诉患者，让患者自行选择。问题又回来了，90%的患者会让帮忙医生选择。每当此刻，我都将上文谈到的转归、维持和进展讲给患者听，并告知治疗并不能保证治愈，虽然很多患者病变消失，甚至HPV清除，但是仍然有再次感染HPV的风险，因此仍然有再次患LSIL的风险。此时，很多患者便有了自己的决定。当然，仍然还有希望让医生选择时，我都告知如果我是患者时的选择（每当这时，都会升起一种舍我其谁的感觉）。我的回答是，如果是我，既然有一半多自然转归的可能，我会给自己至少一次随访的机会，因为治疗并不能保证治愈，即使这次治好，以后还存在再次感染再次LSIL的可能。如果随访2年下来始终没有自然转归，再选择治疗也来的急。只要按时随访，即使进展为HSIL，也会得到及时处理。
OK，终于把这些选择题说清楚了。人生就是选择，不要怕，只要医生敢让你选，就一定是可以选，没有对与错，只有好与更好。写科普和写论文一样，结尾很重要，因此，我以患者常常问我的一个很重要的问题结尾。医生，有什么要注意的吗？答：每天开心、好好运动、好好休息、不抽烟，因为这些都有助于增强抵抗力，而抵抗力是清除HPV的关键因素，还有一点很重要，同房全程使用安全套（此处常常有插播：医生，我带环儿了），不为避孕，是为了隔离病毒，避免交叉感染，增加机体清除病毒的机会。最后，祝每一位女性开心、健康、美丽！